胎盘 早剥（placental abruption）指 妊娠 20周后正常位置的 胎盘 在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。属于妊娠晚期严重并发症 。
典型临床表现为 妊娠 20周后 阴道 流血、腹痛，可伴有 子宫 张力 增高和 子宫 压痛，严重时出现 失血性休克 、弥散性血管内凝血。根据病史、临床表现、 实验室检查 结合超声检查诊断 。
治疗原则为早期诊断，积极纠正休克与防治并发症，及时终止妊娠 。
胎盘早剥对母胎影响极大。 剖宫产 率、贫血、 产后出血 率、弥散性血管内凝血(DIC)发生率均升高。由于胎盘早剥出血引起胎儿急性缺氧， 新生儿窒息 率、 早产 率、胎儿宫内死亡率明显升高，围产儿死亡率约为11.9% ，是无胎盘早剥者25倍。更为严重的是，胎盘早剥新生儿还可遗留显著神经系统发育缺陷等后遗症 。
中国报道发生率为0.46%～1.8%，约1%的胎盘早剥孕产妇死亡，而围产儿死亡率为达4.4%～67%，平均12%，是无 胎盘 早剥的20倍。国外报道发生率约1%~2%，围产儿死亡率约15% 。
病因及发病机制
确切发病机制不清，考虑与下述因素有关 。
血管病变
妊娠期 高血压 疾病尤其是重度 子痫前期 、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变的孕妇， 底蜕膜 螺旋小动脉 肌肉痉挛 或硬化，引起远端 毛细血管 变性 坏死甚至破裂出血，血液在底蜕膜与 胎盘 之间形成血肿，致使胎盘与 子宫 壁分离。此外， 妊娠 中、晚期或临产后，妊娠 子宫 压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，子宫静脉淤血，静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致胎盘与子宫壁部分或全部剥离 。
机械性因素
外伤尤其是腹部钝性创伤会导致子宫突然拉伸或收缩而诱发胎盘早剥。一般发生于外伤后24小时之内 。
宫腔内压力骤减
未足月 胎膜 早破 ； 双胎 妊娠 分娩 时，第一胎儿娩出过快； 羊水 过多 时，人工破膜后羊水流出过快，宫腔内压力骤减， 子宫 骤然收缩， 胎盘 与子宫壁发生错位而剥离 。
其他因素
高龄多产、有胎盘早剥史的孕妇再发胎盘早剥的风险明显增高。此外，其他一些因素还包括吸烟、吸毒、绒毛膜羊膜炎，接受辅助生殖技术助孕，有 血栓形成 倾向等 。
分型及病理变化
胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离三种类型。其主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处分离 。
显性
如剥离面小， 血浆 很快凝固，临床可无症状。若 底蜕膜 继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离面随之扩大，血液冲开胎盘边缘，沿 胎膜 与子宫壁之间向宫颈口外流出，为显性剥离或外出血 。
隐性
若 胎盘 边缘仍附着于子宫壁或胎儿头部已固定于骨盆入口，使血液积呈于胎盘与子宫壁之间，为隐性出血或内出血 。
混合性
由于血液不能外流，胎盘后积血增多， 子宫 底随之升高，当内出血达到一定程度时，血液终会冲开胎盘边缘，向宫颈口外流，形成混合性出血。有时出血穿破羊膜溢人 羊水 中，成为 血性羊水 。
胎盘 早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液渗入 子宫肌层 ，引起肌纤维分离、断裂甚至 变性 ，当血液渗透至子宫 浆膜 层时，子宫表面呈现紫蓝色 瘀斑 ，称为子宫胎盘卒中 。有时血液可渗入阔韧带以及输卵管系膜等处，甚至可能经输卵管流人腹腔。严重的 胎盘 早剥往往导致凝血功能障碍，主要是由于从剥离的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶，进入母体循环内，激活 凝血系统 而发生弥散性血管内凝血(DIC) 。
严重程度分级
有关严重程度的分级，目前有2个常用标准。Page将 胎盘 早剥分为4级 ，Sher将胎盘早剥分为3度 。该词条使用Page分级标准。
Page 分级
Sher分度
Ⅰ度
多见于分娩期， 胎盘 剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查 子宫 软，大小与 妊娠 周数相符， 胎位 清楚， 胎心音 正常。产后检查胎盘，可见胎盘母体面上有凝血块及压迹 。
Ⅱ度
胎盘剥离面为胎盘面积的1/3左右。主要症状为突然发生的持续性腹痛、腰酸或 腰背痛 ，疼痛的程度与胎盘后积血多少呈正比。无 阴道 流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显)， 宫缩 有间歇期，胎位可 及，胎儿存活 。
Ⅲ度
胎盘剥离面超过 胎盘 面积的1/2，临床表现较Ⅱ度加重。患者可出现恶心、呕吐、 面色苍白 、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克症状。腹部检查见 子宫 硬如板状，有压痛，在宫缩间歇期不能松弛， 胎位 扪不清，胎心消失。患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb 。
临床表现
典型临床表现是 阴道 流血、腹痛，可伴有 子宫 张力 增高和子宫压痛，尤以胎盘剥离处最明显。 阴道 流血特征为陈旧不凝血，但出血量往往与疼痛程度、胎盘剥离程度不一定符合，尤其是后壁胎盘的隐性剥离。早期表现通常以胎心率异常为首发变化，宫缩间歇期 子宫 呈高张状态， 胎位 触诊不清。严重时子宫呈板状，压痛明显，胎心率改变或消失，甚至出现恶心、呕吐、出汗、 面色苍白 、脉搏细弱、血压下降等休克征象 。
检查诊断
辅助检查
超声检查
可协助了解胎盘的部位及 胎盘 早剥的类型，并可明确胎儿大小及存活情况。典型的声像图显示胎盘与 子宫 壁之间出现边缘不清楚的液性低 回声 区即为胎盘后血肿，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。需要注意的是，超声检查 阴性结果 不能完全排除胎盘早剥，尤其是 胎盘 附着在 子宫 后壁时 。
电子胎心监护
协助判断胎儿的宫内状况，电子胎心监护可出现胎心基线变异消失、变异减速、晚期减速、 正弦 波形 及胎心率缓慢等 。
实验室检查
包括全血细胞 计数 、 血小板计数 、凝血功能、肝肾功能及血 电解质 检查等。Ⅲ级患者应检测肾功和血气分析，DIC筛选试验结果可疑者进一步做纤溶确诊试验(包括 凝血酶时间 、 优球蛋白溶解时间 和 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验 )。血 纤维蛋白原 <250mg/L为异常，如果<150mg/L对凝血功能障碍有诊断意义。情况紧急时，可抽取肘静脉血2ml放入干燥试管中，7分钟后若无血块形成或形成易碎的软凝血块，提示凝血功能障碍 。
诊断
依据病史、症状、体征，结合 实验室检查 及超声检查等结果，不难做出临床诊断。怀疑有胎盘早剥时，应当在腹部体表画出 子宫 底高度，以便观察。0级和Ⅰ级临床表现不典型，通过超声检查辅助诊断，并需要与 前置胎盘 相鉴别。应密切关注症状以及凝血功能的变化。Ⅱ级及Ⅲ级胎盘早剥症状与体征比较典型，诊断较容易 。
鉴别诊断
前置胎盘
病因为多次人工流产、多次 分娩 史。临床表现无腹痛。 阴道 外出血， 阴道出血 量与贫血程度呈正比。子宫软，无压痛。 胎位 清楚， 胎心音 正常。 胎膜 破口距胎盘边缘在7cm以内。B超检查胎盘位于 子宫下段 或覆盖宫颈内口 。
先兆子宫破裂
有分娩梗阻史或 剖宫产 史。强烈 子宫收缩 ，烦躁不安。有少量阴道出血，可有 血尿 。可见病理缩复环， 子宫 下段有压痛。
胎儿窘迫 或胎心音消失。 胎盘 检查与B超检查无特殊变化 。
并发症
DIC与凝血功能障碍
胎盘 早剥是 妊娠期 发生凝血功能障碍最常见的原因，约1/3伴有死胎发生。临床表现为皮肤、黏膜及注射部位出血， 阴道 流血不凝或凝血块较软，甚至发生血尿、咯血和 呕血 。一旦发生 DIC，病死率较高，应积极预防 。
产后出血
胎盘早剥出血增多，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，压力不断的增加，血液进入 子宫肌层 引起肌纤维分离、断裂乃至 变性 。血液浸入 浆膜 层时 子宫 表面呈现紫蓝色 瘀斑 ，以胎盘附着处明显，称为 子宫 胎盘卒中。子宫胎盘卒中时可影响子宫肌收缩及引起凝血功能障碍，导致产后出血。临床表现为胎盘娩出后发生大量 阴道 流血，血液不凝，子宫轮廓不清及 出血性休克 的症状和体征 。
急性肾衰竭
胎盘早剥多伴发 妊娠 高血压 、慢性高血压、 慢性肾病 等，加之失血过多、休克及 DIC 等因素，均可影响肾血流量，导致肾皮质或肾小管缺血、坏死，出现 急性肾衰竭 。
羊水栓塞
胎盘 早剥时，剥离面 子宫 血管开放，破膜后羊水可沿开放的血管进入母血循环，羊水中有形成分形成 栓子 ，栓塞肺血管导致 羊水 栓塞 。
胎儿宫内死亡
胎盘剥离面积超过 胎盘 面积的1/2时，胎儿可因缺血、缺氧而死亡 。
治疗
胎盘早剥严重危及母儿生命，母儿的预后取决于处理是否及时与恰当。治疗原则为早期识别、积极处理休克、及时终止 妊娠 、控制 DIC 、减少并发症 。
纠正休克
监测产妇生命体征，积极 输血 ，迅速补充血容量及凝血因子，维持全身 血液循环 系统 稳定。依据 血色素 量决定输注血制品类型，包括红细胞、 血浆 、 血小板 ，冷沉淀（新鲜冰冻血浆解冻融化后，分离出来的不易融解的白色絮状 沉淀物 ）等。有DIC表现者尽早纠正其凝血功能障碍。应使 血细胞 比容 超过0.30， 血红蛋白 维持在100g/L，尿量>30m/h 。
监测胎儿宫内情况
连续监测胎心以判断胎儿宫内情况。对于有外伤史的产妇，疑有 胎盘 早剥时，应连续 胎心监护 ，以早期发现胎盘早剥 。
及时终止妊娠
一旦确诊Ⅱ、Ⅲ级 胎盘 早剥应及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、 胎产式 等，决定终止妊娠的方式 。
阴道分娩
适用于0~Ⅰ级患者，一般情况良好，病情较轻，以外出血为主，宫口已扩张，估计短时间内可结束分娩。人工破膜使 羊水 缓慢流出，缩小 子宫 容积，腹部包裹腹带压迫 胎盘 使其不再继续剥离，必要时滴注缩宫素缩短第二产程。产程中应密切观察心率、血压、宫底高度、阴道出血量以及胎儿宫内状况，发现异常征象，应行 剖宫产 术 。
对20～34 +6 周合并Ⅰ级胎盘早剥的产妇，尽可能保守治疗延长孕周，孕35周前应用 糖皮质激素 促进胎肺成熟。注意密切监测胎盘早剥情况，一旦出现明显 阴道 流血、子宫 张力 高、凝血功能障碍及 胎儿窘迫 时应立即终止 妊娠 。
剖宫产术
①Ⅰ级胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者；②Ⅱ级胎盘早剥，不能在短时间内结束 分娩 者；③Ⅲ级 胎盘 早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；④破膜后产程无进展者；⑤产妇病情急剧加重危及生命时，不论胎儿是否存活，均应立即行 剖宫产 。
剖宫产 取出胎儿与胎盘后，立即注射宫缩剂，人工剥离胎盘的同时应促进 子宫收缩 。发现有 子宫 胎盘卒中时，可边按摩子宫，边用热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳，出血量减少。若发生DIC 以及难以控制的大量出血，应快速 输血 、凝血因子，并行 子宫切除术 。
并发症的处理
产后出血
胎儿娩出后应立即给予子宫收缩药物，如缩宫素、前列腺素制剂、 麦角新碱 等；胎儿娩出后，促进胎盘剥离。注意预防 DIC 的发生。若有不能控制的 子宫 出血或血不凝、凝血块较软，应按凝血功能障碍处理。另可采用子宫压迫止血、动脉结扎 急性动脉栓塞 、子宫切除等手段控制出血 。
凝血功能障碍
迅速终止 妊娠 、阻断促凝物质继续进入孕妇 血液循环 ，同时纠正凝血机制障碍：补充血容量和凝血因子，及时、足量输入同等比例的红细胞悬液、 血浆 和 血小板 。也可酌情输入冷沉淀，补充 纤维蛋白原 。
肾衰竭
若患者尿量<30ml/h或无尿(<100mL/24h)，提示血容量不足，应及时补充血容量；若尿量<17ml/ h，在血容量已补足基础上可给予 塞米静脉推注，必要时重复用药。注意维持 电解质 及酸碱平衡。经过上述处理后，短期内尿量不增且 血清 尿素氮 、 肌酸酐 、血钾进行性升高， 二氧化碳 结合力 下降，提示肾衰竭可能性大。出现 尿毒症 时，应及时行 血液透析 治疗 。
预后
胎盘 早剥对母胎影响极大。 剖宫产 率、贫血、 产后出血 率、 DIC 发生率均升高。由于胎盘早剥出血引起胎儿急性缺氧， 新生儿窒息 率、 早产 率、胎儿宫内死亡率明显升高，围产儿（怀孕28周开始算起，一直到新生儿出生后一周称为围产期，在围产期中的胎儿和新生儿叫做围产儿）死亡率约为11.9% ，是无胎盘早剥者25倍。更为严重的是， 胎盘 早剥新生儿还可遗留显著神经系统发育缺陷等后遗症 。
预防
流行病学
中国报道发生率为0.46%～1.8%，约1%的胎盘早剥孕产妇死亡，而围产儿死亡率为达4.4%～67%，平均12%，是无胎盘早剥的20倍。国外报道发生率约1%~2%，围产儿死亡率约15% 。