甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。主要症状以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡等。

成人甲减的主要病因是自身免疫损伤、甲状腺破坏、碘过量和抗甲状腺药物的使用。实验室检查血清促甲状腺激素（TSH）增高，总甲状腺素（TT 4 ）、游离甲状腺素（FT 4 ）减低，原发性甲减即可以成立。治疗甲减的药物主要是甲状腺激素类，首选左甲状腺素（L-T 4 ）单药替代治疗。

甲减的高危人群包括有自身免疫性疾病个人史和家族史者、甲状腺手术史或颈部放射治疗史、甲状腺功能及检查异常史等。进行甲减高危人群的定期筛查，开展三级预防的分级预防是降低甲减发病率的有效措施。成人甲减的预后取决于起病的缓急和病情轻重。病情轻者经治疗，症状和体征可有不同程度的改善和缓解，但常需终身服药；病情重者可死于甲减危象。

国际临床甲减患病率为0.8%-1.0%，发病率为3.5/1000。中国的临床甲减患病率是1.0%，发病率为2.9/1000。

1873年，英国医生Gull发表了对症状类似克汀病的成人患者的观察结果。1877年，英国医生Ord创造术语“黏液性水肿”描述皮肤粗糙干燥、体温过低和水肿的症状。1890年，葡萄牙医生Bettencourt和Serrano使用绵羊甲状腺提取物经皮下注射，首次成功治疗了甲状腺功能减退症患者。

病因

发病因素

成人甲减的主要病因包括自身免疫损伤、甲状腺破坏、碘过量、抗甲状腺药物等。

发病机制

流行病学

国际流行病学

中国流行病学

临床表现

甲减发病隐匿，病程较长，不少病人缺乏特异症状和体征。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人可以没有特异症状。

典型症状

甲减典型症状经常在几个月甚至几年后才显现出来，主要为代谢率减低和交感神经兴奋性下降，在各系统中表现如下：

体征

甲减体征包括：

甲减体征还可有反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍等。

并发症

黏液性水肿昏迷是甲减最严重的并发症。临床表现为嗜睡、低体温（<35℃）、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松驰、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，危及生命。多见于老年人或长期未获治疗者，多在寒冷时发病。诱发因素为严重全身性疾病、中断甲状腺素治疗、感染、手术和使用麻醉、镇静药物等。

检查诊断

诊断

诊断原则

通过检测血清 TSH、FT 4 是否正常来诊断是否为原发性甲减或中枢性甲减，再结合甲状腺激素抗体及MRI检查垂体及下丘脑病变来进行病变定位诊断，具体诊断流程见下图：

诊断标准

检查项目

实验室检查

甲状腺功能测定

甲状腺功能评估指标：包括血清 TSH、TT 4 、TT 3 、FT 4 、FT 3 、rT 3 。血清TSH及FT 4 是诊断原发性甲减的首选指标。

甲状腺自身抗体测定

甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgA）是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎（包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎等）的主要指标。

其他实验室检查

其他辅助检查

鉴别诊断

甲状腺功能正常的病态综合征（ESS）

ESS也称低T 3 综合征，非甲状腺疾病引起，而是在严重的慢性消耗性、全身性疾病的情况下，机体对疾病的适应性反应。慢性消耗性疾病包括营养不良、饥饿、精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。主要表现在血清 TT 3 、FT 3 水平减低，rT 3 水平增高，血清TSH水平正常或轻度升高。疾病的严重程度一般与T 3 降低的程度相关，严重病例也可出现T 4 水平降低。ESS的发生是由于：①5′-脱碘酶的活性受到抑制，外周组织中T 4 向T 3 转换减少；②T 4 的内环脱碘酶被激活，T 4 转换为rT 3 增加，故血清T 3 减低，血清rT 3 增高。ESS患者不需甲状腺素替代治疗。

垂体催乳素瘤

原发性甲减时由于T 3 、T 4 分泌减少，对下丘脑 TRH和垂体TSH反馈抑制作用减弱，导致TRH分泌增加，刺激垂体，导致垂体反应性增生、高催乳素血症、溢乳，酷似垂体催乳素瘤。可行垂体MRI检查，必要时予试验性甲状腺激素替代治疗相鉴别。

水肿

原发性慢性肾小球肾炎和肾病综合征患者可有水肿、血TT 3 、TT 4 下降和血胆固醇增高等表现，肾功能有明显异常、测定TSH和FT 4 、FT 3 水平可帮助鉴别。

心包积液

需与其他原因导致的心包积液鉴别。心脏扩大、血液动力学、心电图的改变以及血清酶的变化有助于鉴别。甲减所致的上述改变经甲状腺素治疗后，如没有并存的器质性心脏病，可恢复正常。

治疗

治疗目标

原发性临床甲减的治疗目标是甲减的症状和体征消失，血清TSH、FT 4 、TT 4 维持在正常范围。继发于下丘脑和/或垂体的甲减，其治疗目标非血清TSH，而是FT 4 、TT 4 达到正常范围。

一般治疗

甲减患者应注意保暖，避免感染等各种应激状态。有贫血者可补充铁剂、维生素 B 12 和叶酸，碘缺乏病者应补碘。

药物治疗

分型治疗

并发症治疗

粘液性水肿昏迷的治疗包括：

预防

筛查

有甲减倾向的高危人群建议定期随访血清 TSH。计划妊娠及妊娠早期（<8周）的妇女还应检测FT 4 和甲状腺自身抗体。甲减的高危人群包括：

分级预防

一级预防

二级预防

甲减患者的早发现、早诊断、早治疗。在高危人群中一旦筛查出甲减患者，即给予规范化管理，控制病情，使甲状腺素水平和TSH达标，减缓并发症的发生。

三级预防

加强甲减患者康复及护理，减少诱发甲减急性并发症的因素，防止甲减病情加重，避免发生黏液性水肿昏迷。对于老年人，要尽量减少发生药物性甲亢，减少因为甲减或甲亢导致的心血管死亡和全因死亡风险。

预后

新生儿或幼年甲减由于先天性甲状腺发育不全或甲状腺素合成障碍，影响患儿的脑、骨骼发育及机体的生长发育，预后不佳；成人甲减的预后取决于起病的缓急和病情轻重。病情轻者经中西药治疗，症状和体征可有不同程度的改善和缓解，但常需终身服药；病情重者可死于甲减危象。

历史

1873年，英国医生Gull发表了他对一种症状类似呆小症的成人患者的观察结果。1877年，英国医生Ord创造了术语“黏液性水肿”，用于描述这类患者具有的皮肤粗糙干燥、体温过低和水肿的症状。1883年，喉科医生Semon在伦敦临床学会上提出了甲状腺切除术和术后黏液性水肿的关联，伦敦临床学会成立了一个委员会调查黏液性水肿的病因，并在1888年发表了一份报告，这份报告被公认为是甲状腺功能减退症的经典报告；报告中认为克汀病、黏液性水肿和甲状腺术后的特殊表现都是甲状腺功能丧失的结果，但报告没有提出对甲状腺功能减退症的治疗措施。

1890年，葡萄牙医生Bettencourt和Serrano使用绵羊甲状腺提取物经皮下注射，首次成功治疗了甲状腺功能减退症患者。1891年，Murray发表了相似成功经验的英文报道，即“Murray Injection”，这也是内分泌激素替代疗法的雏形，开创了现代内分泌学的新纪元。

分类

根据病变发生的部位分类

根据病变的原因分类

根据甲状腺功能减低的程度分类

根据甲减发生的年龄分类

病因