慢性 肾小球肾炎 （Chronic glomerulonephritis），简称慢性肾炎，是由不同病因的 原发性肾小球疾病 发展而来的一组肾小球疾病。 慢性肾小球肾炎以中青年为主，男性多见，临床分型包括普通型、肾病性大量蛋白尿型、 高血压 型、混合型和急性发作型。
慢性 肾小球肾炎 的病因包括感染、自身免疫因素、 高血压 、大量蛋白尿、 高脂血症 等，其临床表现多样化，基本临床表现为蛋白尿、 血尿 、 高血压 和 水肿 。慢性肾小球肾炎起病方式各有不同，病情迁延并呈缓慢进展，可有不同程度的肾功能损害，部分病人最终将发展至终末期 肾衰竭 。当病人尿检异常（蛋白尿、 血尿 ）伴或不伴水肿及 高血压 病史达3个月以上，排除继发性 肾小球肾炎 和遗传性 肾小球肾炎 后可诊断为慢性肾炎。 治疗慢性肾小球肾炎应积极控制高血压病和减少 尿蛋白 ，常用药物包括 利尿药 、ACEI或ARB类药物、β受体 拮抗剂 、 α受体阻断药降压药 及血管扩张剂等；限制食物中蛋白及磷的摄入量；避免感染、劳累、 妊娠 及肾毒性药物等加重肾脏损害的因素。 规范防治慢性肾小球肾炎，可以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症。
英国医生理查德·布赖特于1811年首次观察了慢性肾炎的尸体解剖病例，并于1827年报告并分析了24例慢性肾炎患者的发病过程、临床表现及尸体检查的病理解剖学特点。他注意到 肾脏病 患者常出现水肿、蛋白尿和肾脏病理变化。由于他对慢性肾炎的突出贡献，具有“三联征”的肾脏疾病也被称为布赖特氏病（ Bright ’s disease）。
分型
普通型
普通型为最常见的一型， 病程 迁延，病情相对稳定，患者可有乏力、疲倦、腰部酸痛以及食欲不振等，多表现为轻度至中度水肿、 高血压 和肾功能损害。尿蛋白定性（+）~（+++），镜下呈肾小球源性 血尿 和管型尿等。病理改变以IgA肾病、非IgA系膜增生性肾炎即局灶系膜增生性较常见，也可见于 局灶性节段性肾小球硬化 早期和 膜增生性肾小球肾炎 等。
肾病型
肾病性大量蛋白尿型除具有普通型的表现外，部分患者可表现肾病性大量蛋白尿（无选择性蛋白尿），每天排出尿蛋白尿超过3.5g/dL，高度水肿和 血浆 白蛋白降低，一般低于3g/dL， 高胆固醇血症 ，超过250mg/dL。血压正常或中度持续性增高。肾功能正常或进行性损害， 血肌酐 和血 尿素氮 升高，肌酐清除率以及 酚红 排泄均减低。病理分型以 微小病变型肾病 、膜增生性 肾炎 、局灶性肾小球硬化等多见。
高血压型
高血压型除上述表现外，以持续性中度血压增高为主，特别是 舒张压 持续增高，常伴有眼底视网膜动脉细窄、迂曲和动静脉交叉压迫现象，少数可有絮状物或出血，病理常以局灶节段性肾小球硬化和弥漫性增生为多见，或晚期多有肾小球硬化表现。
混合型
混合型患者临床上既有肾病型表现，同时又有高血压型表现，多伴有不同程度肾功能减退征象，病理改变可为局灶节段性肾小球硬化和晚期弥漫性增生性 肾小球肾炎 等。
急性发作型
在病情相对稳定或持续进展过程中，由于各种微生物感染、过度疲劳或精神打击等因素较短的潜伏期（多为1~5天）后，而出现类似 急性肾炎综合征 的临床表现，经治疗和休息等调治后，可恢复原先水平，或病情恶化逐渐发展至 尿毒症 ，或者是反复发作多次后，肾功能急剧减退而出现 尿毒症 一系列临床表现。病理改变为弥漫性增生、肾小球硬化基础上出现 新月体 和（或）明显间质性肾炎。
病因
绝大多数慢性肾炎由不同病因的 原发性肾小球疾病 发展而来，仅有少数慢性肾炎是由 急性肾炎综合征 发展所致（直接迁延或临床痊愈若干年后再现）。虽然慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素多为免疫介导炎症，这种免疫反应造成的 肾脏损伤 还受到遗传背景的影响。此外， 高血压 、大量蛋白尿、 高脂血症 等非免疫非炎症因素也起到重要作用。可能的发病机制如下：
免疫反应
体液免疫
某些 外源性抗原 （如致肾炎链球菌的某些成分）或 内源性抗原 （如 脱氧核糖核酸 的降解产物）可刺激机体产生相应抗体，在 血液循环 中形成循环免疫复合物（CIC），并在某些情况下沉积于肾小球或为肾小球所捕捉，激活相关的炎症介质而致肾小球损伤。多个抗原抗体分子形成网络样结构， 单核吞噬细胞系统 吞噬功能和（或） 肾小球系膜 清除功能降低、补体成分或功能缺陷等原因使CIC易沉积于肾小球而致病。CIC在肾小球内的沉积主要位于系膜区和（或） 肾小球内皮细胞 下。典型的肾小球疾病有 急性肾小球肾炎 ，系膜 毛细血管 性 肾小球肾炎 等。
系指 血液循环 中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原[如 肾小球基底膜 （ GBM ）抗原或 足细胞 的抗原]或种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）相结合，在肾脏局部形成免疫复合物，并导致 肾脏损伤 。原位免疫 配位化合物 的沉积主要位于GBM上皮 细胞 侧。除经典的抗GBM肾炎外，特发性 膜性肾病 （IMN）也是一种主要由原位免疫复合物介导的疾病。肾小球 足细胞 上的M型 磷脂酶A2 受体是IMN的主要抗原，循环中抗磷脂酶A 2 受体特异性抗体与其相结合形成原位免疫 复合物 ，激活补体导致足细胞损伤，导致蛋白尿。
自身抗体如 抗中性粒细胞胞质抗体 （ANCA）可以通过与中性粒细胞、血管内皮细胞以及补体活化的相互作用引起肾小球的免疫炎症反应，导致典型的寡免疫复合物沉积性 肾小球肾炎 。
细胞免疫
细胞免疫 在 肾小球肾炎 发病机制中的作用已为许多学者所重视。肾炎动物模型及部分人类肾小球肾炎均提供了细胞免疫的证据。 急进性肾小球肾炎 早期肾小球内常可发现较多的单核-巨噬细胞浸润；在 微小病变型肾病 ，肾小球内没有 体液免疫 参与的证据，而主要表现为T细胞功能异常，且体外培养发现该病病人 淋巴细胞 可释放血管通透性因子，导致肾小球 足细胞 足细胞 融合。至于细胞免疫是否直接导致肾小球肾炎还缺乏足够证据。
炎症反应
免疫反应需引起炎症反应才能导致肾小球损伤及其临床症状。炎症介导系统可分成炎症 细胞 和炎症介质两大类，炎症细胞可产生炎症介质，炎症介质又可趋化、激活炎症细胞，各种炎症介质间又相互促进或制约，形成一个十分复杂的网络关系。
炎症细胞
炎性细胞主要包括 中性粒细胞 、致敏T淋巴细胞、单核- 巨噬细胞 、 嗜酸性粒细胞 及 血小板 等。此外，肾脏固有细胞如肾小管上皮细胞、血管内皮细胞和系膜细胞亦被认为具有炎性细胞的功能。
炎症介质
免疫反应激活炎性细胞，使之释放炎症介质和 细胞因子 而致肾损害。引起肾组织损伤所涉及的介质种类繁多，作用重叠。据 作用机制 可分为：
非免疫因素
免疫介导性炎症在肾小球病致病中起主要作用和（或）起始作用，而在慢性进展过程中存在着非免疫机制参与，主要包括肾小球 毛细血管 内高 压力、蛋白尿、 高脂血症 等，这些因素有时成为病变持续、恶化的重要原因。
流行病学
慢性 肾小球肾炎 可发生于任何年龄，但以中青年为主，男性多见。 据研究指出，截止2012年前后，老人发病率有上升趋势。
病理学
慢性肾炎可见于多种肾脏病理类型，主要为系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）、系膜毛细血管性肾小球肾炎、 膜性肾小球肾炎 及局灶节段性肾小球硬化等。
慢性 肾小球肾炎 为不同类型肾小球疾病发展的终末阶段，病理变化具有原肾小球疾病类型的特点。病变特点是肉眼观，双肾体积缩小，表面呈弥漫性细颗粒状； 切面 皮质变薄，皮髓质界限不清；肾盂周围脂肪增多；大体病变称为继发性颗粒性固缩肾。光镜下大量肾小球发生 玻璃 样变和硬化，又称慢性硬化性 肾小球肾炎 ；肾小管萎缩或消失，间质 纤维化 ，伴有 淋巴细胞 及 浆细胞 浸润；病变轻的 肾单位 出现代偿性改变，肾小球体积增大，肾小管扩张，腔内可出现各种管型。
临床表现
多数慢性 肾小球肾炎 患者起病缓慢、隐袭。部分患者因感染、劳累后呈急性发作而就诊方被发现。慢性肾炎的临床表现呈多样性，蛋白尿、 血尿 、 高血压 、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情时轻时重、迁延，渐进性发展为终末期肾病。
慢性肾炎临床表现呈多样性，个体差异很大，需注意因某一方面表现突出而造成误诊。例如慢性肾炎以高血压及相关症状为突出表现易误诊为 原发性高血压 ，慢性肾炎在感染后急性加重或发作时易误诊为 急性肾小球肾炎 ，应予以注意并鉴别。
起病特点
症状体征
慢性 肾小球肾炎 的早期患者可无任何症状，或有乏力、疲倦、腰部酸痛、食纳差的表现；水肿可有可无，一般为轻度。血压可正常或轻度升高，或起病后随 病程 进展逐渐升高。部分患者血压（尤其舒张压）呈中等程度以上持续升高，可伴 眼底出血 、渗出，甚至视乳头水肿。血压控制不好的患者肾功能恶化进展较快，预后通常较差。慢性肾炎患者起病时肾功能可完全正常，但由于其起病隐匿，诊断时多已伴不同程度的肾功能减退。而且其肾功能损害通常呈缓慢渐进性加重，病理类型是影响其疾病进展速度的重要因素（如 膜增生性肾小球肾炎 进展较快， 膜性肾病 进展常较慢），但也与是否合理控制饮食和适当药物治疗等因素相关。部分患者因感染，劳累、 妊娠 、手术或使用肾毒性药物呈急性发作或肾功能急骤恶化，及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度的缓解，但也可能从此进入不可逆的 慢性肾脏病 。随着患者肾功能逐渐恶化，可出现慢性肾衰竭的相关并发症，如贫血、钙磷代谢异常继发性 甲状旁腺功能亢进症 等。
检查诊断
实验室检查
慢性 肾小球肾炎 实验室检查多为轻度尿异常， 尿蛋白 常在 1~3g/d， 尿沉渣红细胞 可增多，可见管型。尿相差 显微镜 尿 红细胞 形态检查和（或）尿红细胞容积分布曲线测定可判定 血尿 性质为肾小球源性血尿。 尿比重 偏低，多在1.020以下，疾病晚期常固定在1.010。急性发作期有明显 血尿 或肉眼 血尿 。
慢性肾小球肾炎患者 肾功能七项 正常或轻度受损（ 内生肌酐清除率 下降， 血肌酐 和 尿素氮 升高），这种情况可持续数年，甚至数十年。随着肾功能逐渐恶化，血肌酐和尿素氮进一步升高，可出现相应的临床表现如 贫血 （常见为 小细胞低色素性贫血 ）、 钙磷代谢 异常、血压增高和继发性 甲状旁腺功能亢进症 等，最后进入 肾衰竭 。
其他检查
B型 超声波 检查患者早期肾脏大小正常，晚期可出现双肾对称性缩小，皮质变薄。肾脏活体组织检查可表现为原发病的病理改变，对于指导治疗和估计预后具有重要价值。
诊断
病人尿检异常（蛋白尿、 血尿 ）伴或不伴水肿及 高血压 病史达3个月以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性 肾小球肾炎 及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。
鉴别诊断
治疗
慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症为主要目的。
一般治疗
注意休息，适度运动，预防感染，防治可能导致肾脏疾病加重的因，如感染、劳累、 妊娠 及 药物性肾损害 （如 氨基糖苷类抗生素 、含 马兜铃酸 中药或中成药等）等。非甾体 抗炎药 亦应避免，如必须使用，不应超过每周1~2次的剂量。尤需注意查找潜在的慢性感染，如 慢性扁桃体炎 、 慢性鼻窦炎 、 龋病 、慢性 牙龈炎 及呼吸、消化、生殖等系统的慢性炎症。如有，应及早治疗。
积极控制高血压和减少尿蛋白
高血压和蛋白尿是加速肾小球硬化，促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压和减少蛋白尿是两个重要的环节。高血压的治疗目标：力争把血压控制在理想水平（<130/80mmHg）。尿蛋白的治疗目标；争取减少至<1g/d。
慢性肾炎常有水、钠 留引起的容量依赖性高血压，故高血压病人应限盐（<6g/d）；可选用 噻嗪类利尿药 ，如 氢氯噻嗪 12.5~25mg/d。 肾小球滤过率 <30ml/ min 时，噻 类无效应改用袢利尿剂，一般不宜过多和长久使用。其他降压药如ACEI或ARB类药物、β受体 拮抗剂 、 α受体阻断药降压药 及血管扩张药等 亦可 应用。如无禁忌证，应尽量首选具有肾脏保护作用的降压药如ACEI和ARB类药物。血压控制欠佳时，可联合使用多种抗 高血压 药物将血压控制到靶目标值。多数学者认为肾病病人的血压应较一般病人控制更严格，蛋白尿≥1.0g/24h，血压应控制在125/75mmHg；如果蛋白尿≤1.0g/24h ，血压应控制在130/80mmHg。
多年研究证实，ACEI或ARB除具有降低血压作用外，还有减少蛋白尿和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用。后两种作用除通过对肾小球血流 动力学 的特殊调节作用（扩张入球和出球小动脉，但对出球小动脉扩张作用大于入球小动脉） ，降低肾小球内高压、高灌注和高滤过，并能通过非血流动力学作用（如抑制 细胞因子 ，减少细胞外基质的蓄积）起到减缓肾小球硬化的发展和肾脏保护作用，为治疗慢性肾炎 高血压 和（或）蛋白尿的首选药物。通常要达到减少蛋白尿的目的，应用剂量需高于常规的降压剂量。肾功能损害的病人应用ACEI或ARB要防止 高钾血症 ， 血肌酐 >264μmol/L（ 3mg/dl）时务必在严密观察下谨慎使用，少数病人应用ACEI有持续性 干咳 的副作用。掌握好适应证和应用方法，监测血肌酐、血钾，防止严重副作用尤为重要。
限制食物中蛋白及磷的入量
肾功能不全病人应限制蛋白及磷的入量，根据肾功能的状况给予优质 低蛋白饮食 [0.6~1.0g/（ 千克 d）]，同时控制饮食中磷的摄入。在进食低蛋白饮食时，应适当增加 糖类 的摄入以满足机体生理代谢所需要的热量，防止负氮平衡。在低蛋白饮食2周后可使用 必需氨基酸 或 α-酮酸 [0.1~0.2g/（kg·d）]。
糖皮质激素和细胞毒药物
对于慢性 肾小球肾炎 患者，一般不主张积极应用 糖皮质激素 和 细胞毒素类药物 ，但是如果病人肾功能正常或仅轻度受损，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期 膜性肾小球肾炎 等），而且尿蛋白较多，无禁忌证者可试用，但无效者则应及时逐步撤去。
调脂治疗
血脂异常 既是 慢性肾脏病 常见的临床表现，又是肾脏病进展的独立危险因素。尽管调脂治疗在肾脏保护方面的作用还有待进一步的临床观察明确，但其对心血管的保护作用已被肯定。对饮食运动治疗无效的血脂异常患者，可选用 他汀类药物 ，但需注意肝功能损害及 肌溶解 等副作用。
其他并发症的治疗
如肾功能继续恶化，出现了 肾性贫血 、继发性 甲状旁腺功能亢进症 等并发症，应根据相应指南进行干预。
预防与调护
预防 肾小球肾炎 的最根本方法就是提高机体防病抗病能力及减少感染的发生机会，同时应预防肾炎的恶化，通常采用的预防措施如下：
预后
慢性 肾小球肾炎 病情迁延，病变均为缓慢进展，最终进展至 慢性肾脏病 。病变进展速度个体差异很大，主要取决于 肾脏病 理类型和严重程度、是否采取有效的延缓肾功能进展的措施、治疗是否恰当及是否避免各种危险因素等。
历史
中医对慢性肾病的认识
中医学 并没有慢性肾脏病这一说法，中医根据慢性肾脏病患者的水肿、 血尿 、蛋白尿等临床表现，将其归属为“水肿”“ 虚劳 ”“腰痛”“血尿”等范畴。对于慢性肾脏病的病因归纳起来普遍认为是以脾肾亏虚、气血亏虚为本，夹杂湿热、 风邪 、血 所致。
中医药防治肾脏病历史源远流长，早在公元前3世纪末，由 湖南省 马王堆出土的《 五十二病方 》中就有关于“ 癃闭 ”的症状分类描述和治疗用药的记载，反映了我国古代早期医家们对此类疾病的认识和探索。
《 黄帝内经 》提出“肾藏精”“肾主水”，从肾藏象理论阐述了“水肿”“腰痛”等一系列与肾相关疾病的病因病机和防治策略，初步奠定了中医肾病学的理论与辨证基础。
东汉末年 ， 张仲景 著述《 伤寒杂病论 》与《 金匮玉函要略方 》，在 太阳病 、消渴小便不利淋病、水气病等篇章均详细论述了 肾脏病 的辨证治疗，并创立一系列脍炙人口的治疗肾病的 方剂 。
至 隋唐 到明清时期，众多的医家均设立肾脏疾病 辨证论治 专篇，如 巢元方 的《诸病源候论·诸淋病候》、 孙思邈 的《备急千金要方·水肿》、 严用和 的《济生方·水肿门》 张景岳 的《景岳全书·癌闭》《医门法律·关格》等，使中医药辨证治疗肾病的理论体系不断拓展，对疾病的认识也不断深入。
西方对肾病的认识
马尔切洛·马尔皮吉 （Marcello Malpighi，1628–1694）被称为显微解剖之父。1666年，在他的著作《论内脏结构》中，他观察到了肾小球，描述了肾髓质锥形结构、集合管和其他肾显微细节。他是这样描述肾小球的：“血管内充胀黑色的液体，肾小球像许多 苹果 一样挂在上面，像极了一棵美丽果树。”
英国医生理查德·布赖特（Richard Bright，1789-1858）是西方肾病学的集大成者，被认为是现化临床肾病学之父。1811年他首次观察慢性肾炎的尸体解剖病例，1827年他写的《病案报告》中报告了24例慢性肾炎患者的发病过程、临床表现及尸体检查的病理解剖学特点，并逐一分析。他注意到肾脏病患者常出现水肿、蛋白尿和肾脏病理变化。由于他对慢性肾炎的突出贡献，具有“三联征”的肾脏疾病也被称为布赖特氏病（Bright’s disease）。
公共卫生
肾小球肾炎 是导致慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的主要病因之一，其病理分类及诊断也是对CKD进行临床治疗及科学研究的重要依据，但目前学界关于 肾小球肾炎 的分类和病理报告的模式并不标准化，既不利于病人的管理，同时也限制了不同中心及研究的数据对比。
2015年，肾脏 病理学 家和肾病学家在美国梅奥医学中心举行会议，该会议基于病因学和发病机制将肾小球肾炎分为５类，并制定出标准化、统一的描述性语言和层次分明的疾病诊断体系，最终制定了“ 梅奥诊所 及肾脏病理学会关于肾小球肾炎病理分类、诊断及报告共识”，并于2016年发表于 J AM SOC NEPHROL 。该共识的制定体现了肾脏病理诊断的标准化和统一化趋势，但其全面推广尚需时日，并且还需在临床工作中进一步验证其实用性及可操作性。
中医与慢性肾炎
病因病机
慢性肾小球肾炎的基本病机为本虚标实，本虚主要是脾肾亏虚，脾虚以 脾气虚证 为主， 肾虚 以 肾阴虚 为要；标实主要是 风邪 和热邪，可兼有湿浊和瘀血。脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾亏虚，精微失于固摄，表现为蛋白尿、乏力、腰酸等；风邪入肾，扰动肾脏封藏之职，精微外泄，也可表现为蛋白尿；很多患者可因 呼吸道感染 、 尿路感染 、肠道感染等病情加重，这主要是 风热 之邪循经入肾而致，亦可合并有湿邪等。
先天察赋不足、后天失养、房劳过度、生育不节等，内伤肾元，使肾之精气内耗， 肾阳虚 亏虚，气化不行。肾阳受伤则火不暧土，脾 失温 煦不能转输水液而成肿。
过食肥甘， 酗酒 成癖，或过食生冷，或思虑劳倦太过，或为寒凉之药误治，饮食不足， 脾胃虚弱 ，使湿蕴中焦，脾失健运，津液不化，聚留为水，泛溢肌肤而成水肿。脾虚不能升清，而致精微下泄，尿中可见蛋白；脾虚不能统摄，致血溢脉外而成尿血。
三焦为水液运行的通道，也是气化的场所。湿热内盛，三焦为之壅滞，直接导致 水道 不通，发为水肿。
肺为水之上源，外合皮毛，最易遭受外邪侵袭，一旦为风邪（兼热或夹寒）所伤，则宣发肃降失常，不能通调水道而下输 膀胱 ，以致风遏水阻，风水相搏，溢于肌肤，发为水肿。
久居湿地，冒雨涉水，衣着冷湿，或水中劳作，汗出渍衣，水湿之气内侵，脾阳为寒湿所困，失健运之职而难以升清降浊，水湿既不能下趋，则泛于肌肤成肿；或湿邪化热，湿热留恋，灼伤肾络，损伤肾阴，精微失固而成蛋白尿、 血尿 之证。
肌肤之 疡疮毒，大多因湿毒所致，若未能及时清解消透，疮毒内归脾肺，致脾失健运而不能运化水湿，肺失宣降而致 水道 不通，水湿不行，运行受阻，溢于肌肤四肢，发为水肿；或热毒内归， 下焦 热盛，则可灼伤肾络而为血尿。
用药不当，长期滥用中、西药物，可直接损伤肾气，而出现肾病或加重肾病。对某些肾气不足或已患肾疾者药毒可直接克伐肾气，而致气化失司，水湿不行，泛溢肌肤，而成水肿、蛋白尿、 血尿 或肾功能损害。
中医辨证治疗
慢性肾炎缠绵难愈， 病程 较长，属本虚标实之证。本虚以脾 肾气虚 、肺肾气虚、 脾肾阳虚 、 肝肾阴虚 、气阴两虚为主；标实为外感、水湿、湿热、血瘀。病情稳定期以扶正为主，活动期以祛邪为主，虚实夹杂应标本并治。