肾衰竭是因各种原因引起肾功能下降而出现的临床综合征，以代谢产物 留、水 电解质 及酸碱平衡紊乱、多系统症状为主要特征。
根据 病程 可分为 急性肾损伤 （acute kidney injury, AKI ）和 慢性肾衰竭 （chronic renal failure, CRF）。AKI病情进展快速，短时间内可使肾功能快速减退，通常是由各种原因导致肾实质血流灌注减少、肾实质损伤及急性 尿路梗阻 等而引起。AKI起始期可无任何症状，或仅出现 低血压 、缺血等引起的头晕、恶心等；维持期可见少尿或无尿、全身浮肿等；恢复期可出现多尿现象，持续一段时间后可恢复正常。
而CRF是各种 慢性肾脏病 （chronic 肾脏 disease， CKD ）持续进展至后期的共同结局，主要病因包括 糖尿病肾病 、原发性 肾小球肾炎 、 高血压 肾小动脉硬化等。CRF主要变现为水 电解质 和酸碱平衡紊乱，以及全身多系统症状。
肾衰竭患者常需做的检查包括肾功能检测、尿液检查、超声检查等。治疗原则是早期针对病因治疗、营养支持治疗、控制并发症及肾脏替代治疗。及时去除 AKI 发病诱因，纠正发病因素，是AKI防治的关键。CRF患者应开展长期随访管理，有针对性地对症治疗，可延缓疾病进展。
肾衰竭预后通常与原有疾病严重性、合并症严重程度、患者 病程 及早期防治等多种因素有关，患者个体差异一般比较大。
AKI是常见危重病症，发病率在综合性医院为3%~10%，危重AKI患者死亡率高达30%~80%，存活患者约50%遗留永久性肾功能减退，部分患者需终身 透析 ，防治形势十分严峻。
21世纪以来， 慢性肾脏病 尤其是终末期肾脏疾病（ESRD）患者的发病率、住院率均有明显升高，严重威胁着人类的健康。随着 糖尿病 、 高血压 、肥胖等的发病率增加，以及 人口老龄化 ，中国CKD的发病率也明显增加， 流行病学 调查资料显示，中国CKD的患病率为9.4%～12.1%。
命名
急性肾损伤 以往称 急性肾衰竭 ，21世纪后研究证实轻度肾功能急性减退即可导致患者病死率明显增加，故将急性肾衰竭改称为急性 肾损伤 。
分类
肾衰竭根据 病程 可分为急性肾损伤和 慢性肾衰竭 。
急性肾损伤
是由各种病因引起短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征，表现为 肾小球滤过率 （GFR）下降，伴有 肌酸酐 、 尿素氮 等氮质产物潴留，水、 电解质 和酸碱平衡紊乱，严重者可出现多系统并发症。 急性肾损伤 根据病因发生的解剖部位可分为 急性肾前性肾功能衰竭 、肾性和肾后性三大类，具体如下：
肾前性急性肾损伤
指各种原因引起肾实质血流灌注减少，导致肾小球滤过减少和GFR降低。约占急性肾损伤的55%。
肾性急性肾损伤
指出现肾实质损伤，以肾缺血和肾毒性药物或毒素导致的 急性肾小管坏死 （ ATN ）最为常见，其他还包括 急性间质性肾炎 （AIN）、肾小球疾病和肾血管疾病等。约占 急性肾损伤 的40%。
肾后性急性肾损伤
由急性 梗阻性肾病 所致，梗阻可发生在从肾盂到尿路中的任何部位。约占急性肾损伤的5%。
慢性肾衰竭
是 CKD 进行性进展引起 肾单位 和肾功能不可逆地丧失，导致以 代谢产物 和毒物潴留、水 电解质 和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征。CRF常常进展为终末期 肾脏病 （ESRD），CRF晚期称之为 尿毒症 。
病因
急性肾损伤
AKI 病因较多，不同类型的疾病，其病因及发病机制也有所不同。
肾前性AKI
是由肾脏血流灌注不足所致，见于 内环境 容量减少，或虽细胞外液容量正常，但有效循环容量下降的某些疾病，或某些药物引起的肾小球 毛细血管 灌注压降低（包括肾前小动脉收缩或肾后小动脉扩张） 。常见病因如下：
肾性AKI
是由各种原因导致的 肾单位 和间质、血管损伤所致 。常见病因如下：
肾后性AKI
主要由急性 梗阻性肾病 ，双侧尿路梗阻或 孤立肾 单侧尿路梗阻等引起。尿路功能性梗阻主要是指 神经源性膀胱 等。此外，双侧 肾结石 、 肾髓质坏死 、血凝块、膀胱癌等可引起尿路腔内梗阻，而 特发性腹膜后纤维化 、 大肠癌 、 淋巴瘤 等可引起尿路腔外梗阻。尿酸盐、 草酸盐 、 阿昔洛韦 、磺胺类、 甲氨蝶呤 、 骨髓瘤 轻链蛋白等可在肾小管内形成结晶，导致肾小管梗阻。
慢性肾衰竭
致病病因
主要病因为原发性肾小球性肾炎、 糖尿病肾病 、 高血压 肾小动脉硬化等。
危险因素
渐进性发展的危险因素
如 高血糖 、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟、贫血、 高脂血症 、高同型半胱氨酸血症、老年、 营养不良 、 尿毒症 毒素蓄积等。
急性加重、恶化的危险因素
流行病学
急性肾损伤
AKI 是常见危重病症，涉及临床各科，发病率在综合性医院为3%~10%，重症监护室为30%~60%，危重AKI患者死亡率高达30%~80%，存活患者约50%遗留永久性肾功能减退，部分患者需终身 透析 ，防治形势十分严峻。
慢性肾衰竭
2020年，据 世界卫生组织 统计，全球 CKD 患病率为10.1％～13.3％，超过了 糖尿病 、 慢性阻塞性肺病 、 抑郁症 等疾病，死亡率从2000年的8.13％上升到2019年的13％，死因从第13位上升到第10位，预计2040年将成为全球第5大死因。
2017年，全球共有6.975亿CKD患者，其中，18.9％在中国。最新研究显示，中国成人CKD患者病率为13.1％，高于全球平均水平。ESRD患者290万人，预计到2030年将突破400万人。
全球因 慢性肾脏病 接受 透析 的患者人数正以每年5%-8％的速度持续增长。费森尤斯年报数据显示，2019年全球约有430万CRF患者接受了肾脏替代治疗；其中，大约350万人（81.4％）接受透析治疗，80万人（18.6％）进行移植肾。2020年，全球大约370万人接受透析治疗，较2019年大约增加20万人，年增长率为5.41％。中国接受 血液透析 治疗的 CKD 患者由2019年的63万人增加到2020年的69万人，年增长率为9.5％。由此可见， 慢性肾脏病 患者人数较多、分布范围较广、增长较快。
发病机制及病理生理
急性肾损伤
肾前性AKI
在肾前性急性 肾损伤 早期，肾血流自我调节机制通过调节肾小球出球和入球小动脉血管 张力 ，维持GFR和肾血流量，使肾功能维持正常。如果不早期干预，肾实质缺血加重，引起肾小管 细胞 损伤，进而发展为肾性 AKI 。
肾性AKI
不同病因、不同病理损害类型的 急性肾小管坏死 可有不同的发病机制，但均涉及GFR下降和肾小管上皮细胞损伤。从肾前性AKI进展至缺血性急性肾小管坏死一般经历4个阶段：起始期、进展期、持续期和恢复期，具体如下：
肾后性AKI
尿路发生梗阻时，尿路内反向压力首先传导至肾小球囊腔，由于肾小球入球小动脉代偿性扩张，早期GFR尚能暂时维持正常。如果短时间内梗阻无法解除，GFR逐渐下降。梗阻持续12~24小时，肾血流量、GFR、肾小管内压力均降低，肾皮质大量区域出现无灌注或低灌注状态。
AKI病理表现
由于病因和病变程度不同，病理改变可有显著差异。
慢性肾衰竭
慢性肾衰竭 进展机制尚未阐明，可能与以下因素有关。
肾单位高灌注与高滤过
慢性肾衰竭时，残余肾单位肾小球出现高灌注和高滤过状态，可以刺激 肾小球系膜 细胞增殖 和基质增加，损伤内皮细胞和增加 血小板 聚集，导致微动脉瘤形成，引起炎症细胞浸润、系膜细胞凋亡增加等，因而肾小球硬化不断发展，肾单位进行性丧失。
肾单位高代谢
慢性肾衰竭 时，残余肾单位肾小管出现高代谢状况，高代谢可以引起肾小管氧消耗增加和氧自由基增多，小管内液Fe 2+ 的生成和代谢性酸中毒导致补体旁路途径激活和膜攻击 复合物 （C5b-9）的形成，均可造成肾小管-间质损伤。
肾组织上皮细胞表型转化的作用
在某些 生长因子 （如TGF-β 1 ）或炎症因子诱导下，肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞、肾间质或 纤维细胞 等均可转分化为肌成纤维细胞，在肾间质 纤维化 、局灶节段性或球性肾小球硬化过程中起重要作用。
细胞因子和生长因子促纤维化的作用
慢性肾脏病 肾组织内一些 细胞因子 和生长因子（如TGF-β 1 、 免疫细胞 介素-1、血管紧张素II等）参与了肾小球和肾小管间质的损伤过程，并对细胞外基质的产生起重要作用。某些降解 细胞 外基质的 蛋白酶 如 基质金属蛋白酶 表达下调，金属蛋白酶组织抑制物、纤溶酶原激活抑制物等表达上调，在肾小球硬化和肾间质纤维化过程中也起到重要作用。
其他
在多种 慢性肾病 动物模型中，发现肾脏固有细胞凋亡增多与肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化有密切关系，提示细胞凋亡可能在 慢性肾衰竭 进展中起某种作用。此外， 醛固酮 增多也参与肾小球硬化和间质 纤维化 的过程。
临床表现
急性肾损伤
临床表现差异较大，与病因和所处临床分期不同有关。明显的症状常出现与肾功能严重减退时，常见症状包括乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐、尿量减少和尿色加深，容量过多时可出现 急性左心衰竭 。 急性肾小管坏死 是肾性 急性肾损伤 最常见的类型，其临床 病程 可分为三期，具体如下：
起始期
常无明显临床症状。病人常遭受一些急性肾小管坏死病因的打击，但尚未发生明显肾实质损伤。通过及时采取有效措施， AKI 常可逆转。
进展期和维持期
一般持续7~14天，但也可短至数天或长至4~6周。GFR进行性下降并维持在低水平。部分患者可出现少尿（＜400m/d）和无尿（＜100m/d），但也有些患者尿量在400~ 500ml /d或以上。
此外，还可出现 消化系统 症状如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、 腹泻 等，严重者可出现 消化道出血 ； 呼吸系统 表现因容量过多导致 肺水肿 和感染； 循环系统 多因尿少和水钠潴留，而出现 高血压 、 心力衰竭 、 肺水肿 表现， 电解质紊乱 、酸中毒等可引起 心律失常 ； 神经系统 受累可出现 意识障碍 、躁动、 妄、抽搐、 昏迷 等 尿毒症 脑病症状；血液系统受累可有出血倾向和贫血；感染是 急性肾损伤 常见而严重的并发症。在 AKI 同时或疾病发展过程中还可并发多脏器功能障碍综合征，死亡率极高。
恢复期
GFR逐渐升高，并恢复至正常或接近正常。少尿型患者开始出现尿量增多，继而出现多尿，再逐渐恢复正常。
慢性肾衰竭
在 CKD 的不同阶段，其临床表现各异。CKD 1~3期患者可无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退等轻度不适；进入CKD 3b期以后，上述症状更趋明显；到CKD 5期时，可出现 急性左心衰竭 、严重 高钾血症 、 消化道出血 、 中枢神经系统 障碍等，甚至有生命危险。
水、电解质代谢紊乱
常出现各种电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，如代谢性酸中毒，水、钠、钾、钙磷、镁等代谢紊乱。其中以代谢性酸中毒和水、钠平衡紊乱最为常见。当酸中毒比较严重时，可出现食欲缺乏、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等表现。当出现稀释性低钠血症，可表现为不同程度的皮下水肿和（或） 体腔 积液。
蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱
各系统功能障碍
检查诊断
诊断原则
急性肾损伤
根据患者原发病因、肾小球滤过功能急性进行性减退，结合相应临床表现，实验室与影像学检查，一般不难作出诊断。
慢性肾衰竭
慢性肾衰竭 诊断并不困难，主要依据患者病史、 肾功能检查 及相关临床表现，但其临床表现复杂，各系统表现均可成为首发症状，因此，因仔细询问病史和查体，并重视肾功能的检查，以尽早明确诊断，防止误诊。
检查项目
急性肾损伤
血液检查
可有贫血，早期程度常较轻，如肾功能长时间不恢复，则贫血程度可以较重。另外，某些引起 AKI 的基础疾病本身也可引起贫血，如大出血和严重感染等。血 肌酐 （Scr）和 尿素氮 进行性上升，高分解代谢患者上升速度较快， 横纹肌溶解 引起肌酐上升更快。血清钾浓度升高，血pH和 碳酸氢根 离子浓度降低，血钙降低，血磷升高。
尿液检查
不同病因所致AKI的尿检异常相差甚大，具体如下：
肾前性AKI
无蛋白尿和 血尿 ，可见少量透明管型。
急性肾小管坏死
肾小球疾病
大量蛋白尿或血尿，且以畸形红细胞为主，FE Na ＜1%。
急性间质性肾炎
肾后性AKI
尿检异常多不明显，可有轻度蛋白尿、血尿，合并感染时可出现白细胞尿，FE Na ＜1%。
影像学检查
肾活检
是 AKI 鉴别诊断的重要手段。在排除了 急性肾前性肾功能衰竭 及肾后性病因后，拟诊肾性 AKI 但不能明确病因时，均有肾活检指征。
慢性肾衰竭
血液检查
血常规和凝血功能检查
合并 肾性贫血 的患者可表现为正 细胞 、正色素性贫血，并随肾功能的减退而加重； 免疫细胞 计数 一般正常； 血小板 计数及凝血时间正常，出血时间延长、血小板聚集和 黏附 功能障碍，但 凝血酶原时间 、部分凝血活酶激活时间一般正常。
血液生化及其他检查
血清 蛋白水平降低，特别是白蛋白水平低下。肾功能不全晚期血清钙、 碳酸氢盐 水平降低、血清磷水平升高。高转化性骨病患者血清 碱性磷酸酶 水平升高。
肾功能检查
根据血清 肌酸酐 计算GFR来评估肾功能，并推荐在特殊条件下当基于血清肌酐的eGFR不够准确时，检测血清Cystatin C作为确诊实验。
尿液检查
尿比重和尿渗透压
晨尿尿比重＜1.018， 渗透压 ＜450mmol/L； 尿毒症 晚期尿比重和尿渗透压固定于1.010和300mmol/L，称之为等比重尿和等渗尿。
尿量
一般正常，但尿中 溶质 排除减少。
尿蛋白定量
有独立于GFR之外的、预测 慢性肾脏病 严重程度和预后的价值。采用尿白蛋白/ 肌酸酐 比值（ACR）评价白蛋白尿程度。白蛋白尿水平因原发病不同而异。
尿沉渣
可见不同程度的红细胞、颗粒管型，肾小管间质性疾病和合并 尿路感染 者尿中 白细胞增多 ，蜡样管型的出现可反映肾小管间质 痕形成和肾小管肥大，直径增加，标志肾衰竭进展至严重阶段。
影像学检查
超声检查可以检测肾脏的大小、对称性，帮助区别肾实质性疾病、肾血管性疾病及 梗阻性肾病 。如双侧肾脏对称性缩小支持 慢性肾脏病 所致CRF的诊断；如果肾脏大小正常或增大则提示 AKI 或 多囊肾 、淀粉样变、 糖尿病肾病 和异型球蛋白血症引起的 肾脏损伤 （ 骨髓瘤 肾病）导致的CRF；双侧肾脏不对症提示 单侧肾缺如 或尿路发育异常，或是慢性肾血管疾病。
肾活检
对于肾脏大小接近的CKD患者应实施肾活检检查，对明确原发病因、选择治疗方案具有重要意义。
诊断指标
急性肾损伤
根据最新国际改善全球 肾脏病 预后组织（KDIGO）发表的 急性肾损伤 指南，符合以下情况之一者即可临床诊断 AKI ：①48小时内血 肌酐 （Scr）升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）；②确认或推测7天内Scr较基础值升高≥50%；③尿量减少[＜0.5ml/（ 千克 h），持续≥6小时]。
慢性肾衰竭
根据国际公认的 慢性肾脏病 分期依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，可将慢性肾脏病分为1~5期，部分 CKD 在疾病进展过程中GFR可逐渐下降，进展至CFR。CRF则代表CKD中GFR下降至失代偿期的那一部分群体，主要为CKD 4~5期。具体如下：
鉴别诊断
肾衰竭的鉴别主要是 急性肾损伤 和 慢性肾衰竭 的鉴别以及病因的鉴别。
急性肾损伤和慢性肾衰竭的鉴别
AKI 和CRF的鉴别多数情况下并不困难，往往根据患者病史即可作出鉴别。在患者病史欠详细时，可借助影像学检查或 同位素 肾图检查结果进行分析，如双肾明显缩小（ 糖尿病 肾病 、肾脏 肝淀粉样变性 、 多囊肾 、双肾多发囊肿等疾病肾脏往往不缩小），或同位素肾图提示慢性病变，则支持 慢性肾脏病 的诊断。
但需要注意的是， 慢性肾脏病 有时可发生急性加重或伴发 急性肾损伤 。如慢性肾衰竭本身已相对较重，或其 病程 加重过程未能反映急性肾损伤的演变特点，则称之为“慢性肾衰竭急性加重”。如果慢性肾衰竭较轻，而急性肾损伤相对突出，且其病程发展符合急性肾损伤演变过程，则称为“慢性肾衰竭基础上 急性肾损伤 ”。
病因的鉴别
肾衰竭需要与其他导致肾功能障碍的疾病鉴别，如 肾前性 氮质血症 、肾小球或肾微小血管疾病、急性肾间质病、双侧急性肾 静脉血栓 形成或双侧 肾动脉栓塞 等，通过尿液检查、 肾功能检查 、影像学检查、 同位素 肾图、肾穿刺 活检 等可帮助鉴别诊断。
治疗
急性肾损伤
AKI 并非单一疾病、不同病因、不同类型AKI，其治疗方法有所不同。总体治疗原则是尽早识别并纠正可逆病因，及时采取干预措施避免肾脏受到进一步损伤，维持水、 电解质 和酸碱平衡，适当营养支持，积极防治并发症，适时进行肾脏替代治疗。
早期病因干预治疗
继发于 肾小球肾炎 、肾小 血管炎 的AKI常需应用 糖皮质激素 和（或） 免疫抑制剂 治疗。临床上怀疑 急性间质性肾炎 时，需尽快明确并停用可疑药物，确诊为药物所致者，及时给予糖皮质激素治疗，总疗程为1~4个月。
肾后性 AKI 应尽早解除 梗阻性肾病 ，如 前列腺 肥大应通过 膀胱 留置导尿，肿瘤压迫 输尿管 可放置输尿管支架或行经皮肾盂造瘘术。
营养支持治疗
可优先通过胃肠道提供营养，酌情限制水分、 钠盐 和 钾盐 摄入，不能口服者需静脉营养，营养支持总量与成分应根据临床情况增减。
并发症治疗
高钾血症
当血钾＞6mmol/L时或 心电图 有高钾表现或有神经、肌肉症状时需紧急处理，如停用一切含钾药物和（或）食物；采用10% 葡萄糖酸钙 稀释后静推来对抗钾离子心肌毒性；使用葡萄糖与 胰岛素 合用促进 糖原 合成，使钾离子向细胞内转移；伴代谢酸中毒者补充 碱剂 ，既可纠正酸中毒又可促进钾离子向 细胞 内流；使用 阴离子交换树脂 、利尿剂、急症 透析 等。
代谢性酸中毒
根据患者病情选用口服或静滴 碳酸氢钠 纠正酸中毒。对于严重酸中毒患者，如静脉血HCO3 - ＜12mmol/L或动脉血pH＜7.15~7.20时，纠酸的同时紧急透析治疗。
心力衰竭
药物治疗多以扩血管为主，减轻心脏负荷。通过透析 超滤 脱水，纠正容量过负荷缓解心衰症状最为有效。
感染
尽早使用抗生素。根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾脏无毒或低毒的药物，并按 肌酸酐 清除率调整药物剂量。
肾脏替代治疗
包括间歇性 血液透析 、连续肾脏替代治疗（CRRT）和 腹膜透析 。其中腹膜透析较少用于重危 AKI ，血流 动力学 不稳定或合并急性 脑损伤 患者选择CRRT更具优势。
RRT目的包括“肾脏替代”和“肾脏支持”，治疗模式的选择以安全、有效、简便、经济为原则，一般针对临床具体情况，首先明确患者治疗需求，确定RRT具体治疗目标，根据治疗目标决定RRT时机、剂量及模式，并在治疗期间依据疗效进行动态调整，从而实行目标导向的精准肾脏替代治疗。
肾脏替代
是干预因肾功能严重减退而出现可能危及生命的严重 内环境 紊乱，主要是纠正严重水、 电解质 、酸碱失衡和 氮质血症 。其中紧急 透析 指征包括：预计内科保守治疗无效的严重代谢性酸中毒、 高钾血症 、积极利尿治疗无效的严重 肺水肿 ，以及严重 尿毒症 症状如脑病、 心包炎 、 癫痫发作 等。重症 AKI 倾向于早期开始肾脏替代治疗。
肾脏支持
是支持肾脏维持机体内环境稳定，清除炎症介质、尿毒症毒素等各种致病性物质，防止可引起肾脏进一步损害的因素，减轻肾脏负荷，促进肾功能恢复，并在一定程度上支持其他脏器功能，为原发病和并发症治疗创造条件，如 充血性心力衰竭 时清除过多液体、肿瘤化疗时清除肿瘤细胞坏死产生的大量 代谢产物 等。
恢复期治疗
AKI 恢复期早期，威胁生命的并发症依然存在，治疗重点仍为维持水、 电解质 和酸碱平衡，控制 氮质血症 ，治疗原发病和防治各种并发症。
部分 急性肾小管坏死 患者多尿期持续较长，补液量应逐渐减少，以缩短多尿期。 AKI 存活患者需按照 慢性肾脏病 诊治相关要求长期随访治疗。
慢性肾衰竭
早期防治
早期诊断，积极有效治疗原发疾病，避免和纠正造成肾功能进展、恶化的危险因素，是 慢性肾衰竭 防治的基础，也是保护肾功能和延缓 慢性肾脏病 进展的关键。如坚持对 高血压 、 糖尿病 肾病 、 肾小球肾炎 等病因治疗，坚持长期合理治疗；避免和消除肾功能继续恶化的危险因素；阻断或抑制 肾单位 损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。
慢性肾衰竭 患者血压、血糖、 糖化血红蛋白 （ HbA1c ）、尿蛋白定量、 血肌酐 上升幅度、GFR下降幅度等指标，都应控制在“理想范围”。
营养支持治疗
限制蛋白饮食是治疗的重要环节，能够减少含氮 代谢产物 生成，减轻症状及相关并发症，甚至可能延缓病情进展。此外，还需摄入足量热量，补充 维生素 及 叶酸 等营养素，以及控制钾、磷等的摄入。
慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗
纠正酸中毒
主要为口服 碳酸氢钠 ，必要时可静脉输入。对于有明显 心力衰竭 者，要防止碳酸氢钠输入量过多，输入速度宜慢，以免心脏负荷加重。
水、钠紊乱的防治
为防止出现水、钠潴留需适当限制钠摄入量。也可根据需要应用袢利尿剂，而噻 类利尿剂及潴钾利尿剂对中、重度CRF患者应避免使用，因此时疗效甚差，并可致血钾、尿酸升高及药物蓄积。对严重 肺水肿 、 急性左心衰竭 者，常需及时给予 血液透析 或CRRT，以免延误治疗时机。
高钾血症的防治
首先应积极预防 高血钾 的发生。 慢性肾脏病 3期以上患者应适当限制钾摄入。但GFR＜10ml/min或血清钾水平＞5.5mmol/L时，应严格限制钾摄入。
高血压的治疗
对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的症状，也是为了保护心、脑、肾等靶器官。一般非 透析 患者应控制血压130/80mmHg以下，维持透析患者血压不超过140/90mmHg。
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体抑制剂（ARB）、 钙通道 阻滞剂（CCB）、袢利尿剂、β受体 拮抗剂 、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、CCB应用较为广泛，但注意ACEI和ARB有使血钾升高及一过性 血肌酐 升高的可能，在使用过程中，应注意观察血钾和血肌酐水平的变化，在肾功能重度受损的人群中尤其应慎用。
贫血的治疗
如排除失血、造血原料缺乏等因素， 透析 患者若 血色素 （Hb）＜100g/L可考虑开始应用重组人促红细胞生成素（rHuEPO）治疗，避免Hb下降至90g/L以下；非透析患者若Hb＜100g/L，建议基于Hb下降率，评估相关风险后，个体化决定是否开始rHuEPO治疗。
除非存在需要快速纠正贫血的并发症（如急性出血、急性冠脉综合征）， 慢性肾脏病 贫血患者通常不建议输注红细胞治疗。
低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良的治疗
对明显 低钙血症 患者，可口服 骨化三醇 治疗，用药期间需要监测血钙、磷、PTH浓度。血钙纠正后，非 透析 患者不推荐常规使用骨化三醇。
新型拟钙剂西那卡塞对于继发性 甲状旁腺 功能亢进 有较好的治疗作用，可用于合并高磷高钙的患者。全段 甲状旁腺 激素（iPTH）极度升高时需警惕 甲状旁腺腺瘤 的发生，需借助超声、SPECT甲状旁腺造影等检查协助诊断，必要 时行 外科手术切除。
防治感染
感染是导致 慢性肾衰竭 患者死亡的第二主要原因。平时应注意预防各种 病原体 感染。抗生素的选择和应用原则与一般感染相同，但剂量需要根据GFR水平调整。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。
高脂血症治疗
非 透析 患者于一般高血脂患者治疗原则相同，应积极治疗，但应警惕降脂药物所致肌病。对于50岁以上的非透析 慢性 肾脏病 患者，即使 血脂 正常，仍可考虑服用 他汀类药物 预防 心血管疾病 。对维持透析患者，高脂血症的标准宜放宽，血胆固醇水平保持在6.6~7.8mmol/L，血 甘油三 水平保持在1.7~2.3mmol/L为宜。而对于透析患者，一般不建议预防性服用他汀药物。
口服吸附疗法和导泻疗法
口服氧化淀粉、 活性炭 制剂或大黄制剂等，均是应用胃肠道途径增加 尿毒症 毒素的排出。这些疗法主要应用于非 透析 患者，对减轻 氮质血症 起到一定辅助作用，但不能依赖这些疗法作为治疗的主要手段，同时需注意并发 营养不良 ，加重 电解质紊乱 、酸碱平衡紊乱的可能。
其他
如 糖尿病 肾衰竭患者随着GFR下降，因 胰岛素 灭活减少，需相应调整胰岛素用量，一般应逐渐减少；高尿酸血症患者，可使用 别嘌醇 治疗并延缓肾功能恶化，减少 心血管疾病 风险； 瘙痒症 患者，可口服 抗组胺药 ，控制 高磷血症 及强化透析，对部分患者有效。
肾脏替代治疗
对于 CKD 4期以上或预计半年内需要接受 透析 治疗的患者，建议进行肾脏替代治疗准备。通常对于非糖尿病患者，当GFR＜10ml/min并有明显 尿毒症 症状和体征，则应进行肾脏替代治疗。对 糖尿病肾病 患者，可适当提前至GFR＜15ml/min时安排肾脏替代治疗。
肾脏替代治疗包括 血液透析 、 腹膜透析 和肾脏移植。血液透析和腹膜透析疗效相近，各有优缺点，临床上可互为补充。但透析疗法仅可部分替代肾脏的排泄功能，也不能代替肾脏内分泌和代谢功能，开始透析患者仍需积极纠正肾性 高血压 、 肾性贫血 等。而肾移植可恢复正常的肾功能。
预防
急性肾损伤
积极治疗原发病、及时去除 AKI 发病诱因，纠正发病因素，是AKI预防的关键。
慢性肾衰竭
应开展长期随访管理，有针对性地对患者进行治疗、延缓 CKD 进展。
预后
急性肾损伤
AKI 预后与原有疾病严重性及合并症严重程度有关。
慢性肾衰竭
CKD 的 病程 和预后受多种因素影响，患者的个体差异较大。主要影响因素包括患者的遗传背景、原发 肾脏病 控制情况、 低蛋白饮食 是否长期坚持、是否有效控制高血压、贫血是否纠正、患者营养状况、心血管并发症的防治、血液净化的充分性、肾移植配型、 免疫抑制药物 的使用、患者的社会及经济条件等。
研究发现，全球每年仍有数百万人因无法获得RRT或成本限制死于肾衰竭，如果 慢性肾脏病 患者不能得到早期诊断和治疗，将有10％以上发展至ESRD。
历史
治疗史
血液透析
1854年， 苏格兰 化学家托马斯·格雷厄姆（Thomas Graham）首次提出“ 透析 （dialysis）”的概念，即 晶体 物质可通过 半透膜 扩散的原理，格雷厄姆也因此被称为“现代透析之父”。
1943年， 荷兰 威廉·约翰·科尔夫（Willem Johan Kolff）教授在工程师亨 里·克伯克（Hendrik Berk）的帮助下，设计制作了世界上第1台转鼓式 人工肾 ， 血液透析 的历史由此翻开了新的篇章口。世界上第一位接受重复血液透析治疗的患者是克莱德·希尔兹（Clyde Shields），他于1960年3月9日在美国 西雅图 进行了第一次透析。
1955年， 美国 人工器官协会宣布人工肾可以正式应用于临床，Kolff转鼓式人工肾在欧洲和美国的部分医院逐步得到推广，用于 急性肾衰竭 患者的血液净化治疗。
中国 血液透析 的发展开始于20世纪60年代，1957年， 上海华东医院 夏其昌医师首次在临床上使用改造的Skeggs Leonard型 人工肾 。1958年， 天津医科大学第二医院 马腾骧 教授用Kolff人工肾治疗急性肾衰竭患者，这被认为是中国首次真正应用 血液透析 ，具有里程碑意义。
1980年代以后，高通量 透析 、血液滤过、血液透析滤过、 血液灌流 、免疫 吸附 、 血浆 置换、高截留量透析等技术相继应用于临床，极大地丰富了血液净化治疗的内容，同时也成为重症患者急性肾脏替代治疗的主导方式。
肾移植术
2019年，全球共有37336人进行了肾移植手术，占总活体器官移植手术的83％。多项 流行病学 研究显示，肾移植术后肾病患者生存质量得到显著改善，而且比较其他肾脏替代治疗方法，肾移植患者的生存质量最高。但因肾脏资源不足、配型和等待时间较久等问题，仅有很小一部分肾衰竭患者得到肾移植治疗，大部分患者还是通过 透析 来维持生命。
社会影响
疾病负担
2017年，有研究显示全球CKD导致730万伤残损失寿命年（YLDs）和2850万寿命损失年（YLLs），共计3580万伤残调整生命年（DALYs）。全球 CKD 患者的DALYs呈现地域多样性分布，高收入国家CKD患者的 疾病负担 较轻，年龄标化DALYs约为120 DALYs/10万，中低收入国家 CKD 患者的疾病负担较重，年龄标化DALYs约为1500 DALYs/10万，中国 CKD 患者年龄标化DALYs约为410.01 DALYs/10万，介于高收入国家和低收入国家之间。
造成DALYs地域差异的原因主要是肾病医生资源总量严重不足，高收入国家和低收入国家差距太大，全球肾病医生密度为8.83/100万，高收入国家为28.52/100万，低收入国家仅0.31/100万，中国肾病医生与 慢性肾脏病 患者比例为1:15 000；其次是CKD知晓率太低，全球只有不到10％的 CKD 经患者知道自己患病。
经济负担
在全球医疗保健预算中，肾脏替代治疗约占3％～5％。2019年， 美国 医疗保险 用于支付 慢性肾脏病 治疗的费用为872亿美元，用于治疗ESRD患者的费用为373亿美元。
2020年中国研究数据显示， 血液透析 年均医疗费用为15066美元， 腹膜透析 年均医疗费用为12841美元，肾脏移植第一年医疗费用为21027美元，第二年医疗费用为14811美元。可见，肾脏替代治疗费用较高，不仅医疗保健成本较高，还会产生高昂的非医疗保健成本，主要包括非正式护理成本、自付费用和患者劳动力损失导致的相关成本，除此之外，还有时间成本和迁移成本等健康服务成本。
由于各国的医保制度不同，接受肾脏替代治疗患者的经济负担也不同。 美国 2011-2013年针对人口医疗保健支出的全国调查数据显示，与癌症或 中风 相比，非 透析 依赖性 慢性肾脏病 患者的总医疗支出和自付费用都较高。且仍有国家或地区肾病患者因成本费用、 疾病负担 等因素而放弃治疗，最终导致死亡。