心包炎

心包炎是指心包因细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素而发生急性炎性反应和渗液，以及心包粘连、增厚、缩窄、钙化等慢性病变。在心内科住院患者的发病率为1.39％～2.32％。与感染、肿瘤、自身免疫、内分泌障碍等因素有关。表现为发热、盗汗、咳嗽、胸痛、胸闷等，心包渗出及心包压塞可出现呼吸困难、发、面色苍白，甚至休克症状。临床分为急性特发性心包炎、慢性缩窄性心包炎。心包炎的治疗以治疗原发病为主，并对症治疗，解除循环功能障碍。可出现心包压塞、心律失常、心力衰竭等并发症。急性心包炎部分患者可治愈，多数患者会发展为慢性缩窄性心包炎。

就诊科室

心血管内科或内科

病因

总述

急性心包炎最常见病因为病毒感染。其他包括细菌、某些非感染性疾病、外伤等。有些患者经检查仍无法明确病因，称为特发性急性心包炎或急性非特异性心包炎。慢性心包炎大多继发于急性特发性心包炎，但多数病例急性阶段症状不明显，故很多患者具体病因不能完全肯定。

基本病因

1、感染性疾病

（1）病毒感染：如柯萨奇病毒、肠病毒属、EB病毒、流感病毒科、传染性单核细胞增多症、流行性腮腺炎、脊髓灰质炎、水痘、乙型肝炎、巨细胞病毒、艾滋病（艾滋病）等感染。

（2）细菌感染：如肺炎球菌、葡萄球菌、链球菌、革兰阴性败血症、脑膜炎双球菌、奈瑟氏球菌、梅毒、结核分枝杆菌等感染。

（3）真菌、寄生昆虫感染。

2、某些非感染性疾病

包括风湿热、红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等自身免疫病，甲状腺功能减退，尿毒症，心肌梗死，主动脉夹层以及肿瘤侵犯心包等。

3、外伤

包括胸壁外伤、心导管介入、心脏手术或一些其他医源性创伤等。

4、其他

如肿瘤放疗后造成的放射性心包炎，不明原因的心包切开综合征、心肌梗死后综合征等。

症状

总述

心包炎根据发病急缓、轻重，临床表现不一，主要表现为胸痛。部分患者可伴有肺炎和胸膜炎的临床表现。大多数人在7~10天内好转。慢性心包炎在首次急性发作后可能持续3个月以上。

典型症状

1、胸痛

胸骨后、心前区疼痛为急性特发性心包炎的特征，常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期。疼痛可放射到颈部、左肩、左臂，也可达上腹部，疼痛性质尖锐，与呼吸运动相关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重。

2、心脏压塞症状

部分患者可出现心脏压塞症状，主要表现为呼吸困难、面色苍白、烦躁不安、发绀、乏力、上腹部疼痛、水肿，甚至休克。

3、心包积液对邻近器官的压迫症状

肺、气管、支气管和大血管受压迫可引起肺淤血，肺活量减少，通气受限，从而加重呼吸困难，呼吸浅而快。患者常自动采取前倾坐位，使心包渗液向下前方移位，以减轻压迫症状。气管受压可产生咳嗽和声音嘶哑。食管受压可出现吞咽困难。

4、全身症状

可伴发冷、发热、心悸病、出汗、食欲缺乏、倦怠乏力等。

病情发展

若急性特发性心包炎迁延不愈，则可能使病变进入慢性。少数患者由于心包形成癜痕、变厚变硬，就会发展成慢性缩窄性心包炎。其主要症状与心输出量下降和体循环淤血有关，表现为劳力性呼吸困难、活动耐量下降、疲乏、肝大、腹腔积液、胸腔积液和周围水肿等。

并发症

1、心律失常

心包炎可能会并发心律失常，如急性心包炎常出现窦性心动过速，慢性心包炎可出现房早、房颤等。

2、心力衰竭

因心脏长期受束缚，心肌萎缩、变性，易发生心力衰竭。少数慢性缩窄性心包炎的患者会因并发心力衰竭而导致死亡。

检查

预计检查

医生通常需要结合患者的实际情况，进行包括视触叩听等体格检查、血液检查、超声心动图、心电图、胸部X线检查、心包穿刺等检查。

体格检查

1、视诊

心尖搏动减弱甚至消失。缩窄性心包炎可发现Kusmaul征，即因吸气时周围静脉回流增多而缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，致静脉压增高，病人吸气时颈静脉扩张更明显。可见颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿。缩窄性心包炎的腹腔积液常较下肢水肿出现得早且程度重。

2、触诊

心尖搏动弱而不易触到，如能明确触及则在心脏相对浊音界之内侧。

3、叩诊

心浊音界向两侧扩大，且随体位改变；卧位时心底部浊音界增宽，坐位则心尖部增宽。

4、听诊

急性特发性心包炎早期和心包积液吸收后期在心前区可听到心包摩擦音，呈抓刮样粗糙的高频音，可持续数小时、数天甚至数周。身体前倾坐位、深吸气或将听诊器胸件加压后可能听到摩擦音增强。当积液增多将二层心包分开时，摩擦音即消失。而当心包炎出现大量心包积液时，心率较快，心音弱而远。偶然可闻心包叩击音。

实验室检查

血液检查：心包炎的患者，往往会出现红细胞沉降率（血沉）、C反应蛋白水平等升高。但检查结果主要取决于原发病。通过血生化检查，还可了解肝肾功能，进一步明确病因。

影像学检查

1、X线检查

胸部 X线检查可以显示出心脏扩大、肺部充血的情况。

2、超声心动图

超声心动图可确诊有无心包积液，判断积液量，协助判断临床血流动力学改变是否由心脏压塞所致。超声引导下行心包穿刺引流可以增加操作的成功率和安全性。但超声心动图诊断慢性缩窄性心包炎的敏感性较低。

3、CT和心脏磁共振显像(CMR)

CT和CMR对慢性缩窄性心包炎的诊断价值优于超声心动图，前者可用于定位积液，定量心包增厚程度和部位，了解是否存在心包肿瘤。CMR还能清晰显示心包积液容量和分布情况，帮助分辨积液的性质，可测量心包厚度。延迟增强扫描可见心包强化，对诊断心包炎较敏感。对于急性心肌炎、心包炎，还有助于判断心肌受累情况。

病理检查

心包穿刺：心包穿刺的主要指征是心脏压塞，对积液性质和病因诊断也有帮助，可以对心包积液进行常规、生化、病原学（细菌、真菌等）、细胞学相关检查。

其他检查

1、心电图（ECG）

（1）急性特发性心包炎主要表现为：①除aVR和V1导联以外的所有常规导联可能出现ST段呈弓背向下型抬高，aVR及V1导联 ST段压低，这些改变可于数小时至数日后恢复。②一至数日后，随着ST段回到基线，逐渐出现T波低平及倒置，此改变可于数周至数月后恢复正常，也可长期存在。③常有窦性心动过速。积液量较大的情况可以出现QRS电交替。

（2）慢性心包炎可见QRS低电压、 t波低平或倒置。有时可见房颤等心律失常，尤其在病程长和高龄患者中。

2、心包镜检查

凡有心包积液需手术引流者，可先行心包镜检查。它可直接窥察心包，在可疑区域作心包活检，从而提高病因诊断的准确性，但临床上较少使用。

3、心导管检查

医生通过动脉将一根软管插入心脏，然后可能会使用特使用特殊的染料和X光“影像"来更详细地观察心脏内部结构。主要用于明确缩窄性心包炎的诊断。

诊断

诊断原则

医生通常根据胸骨后、心前区疼痛等典型症状，听诊发现心包摩擦音，心电图典型变化。结合相关病史，超声心动图、胸部X线检查和血液检查等相关辅助检查来作出诊断。

鉴别诊断

1、心肌梗死

非特异性心包炎的剧烈疼痛酷似急性心肌梗死。但前者起病前常有上呼吸道感染史，疼痛因呼吸、咳嗽或体位改变而明显加剧，早期现心包摩擦音，血清 CKMB及cTn等血清学检查一般正常，心电图无异常Q波；后者发病年龄较大，常有心绞痛或心肌梗死的病史，心包摩擦音出现于起病后3~4天，心电图有异常Q波、有ST段动态改变和 t波倒置等，常伴随有各种严重的快速或慢速的心律失常。

2、急腹症

如急性特发性心包炎的疼痛主要在腹部，可能被误诊为急腹症，详细的病史询问和体格检查可以避免误诊。

3、主动脉夹层

对中老年胸痛患者要密切注意排除主动脉夹层可能，因主动脉夹层分离患者最早可表现为血液缓慢渗入心包腔导致亚急性心包炎，可通过详细询问病史，Ⅹ线检查、超声心动图检查及CT或MRI等检查来明确诊断。

4、肺栓塞

肺栓塞者常有长期行动不便或卧床的特点，胸痛突发并伴有严重呼吸困难和低氧血症，可有咯血、发绀等。心电图显示I导联S波加深，III导联Q显著，T波倒置等。心脏超声示右心压力或容积增加等肺栓塞的间接征象，确诊需肺动脉CTA或肺动脉造影。

5、限制性心肌病

缩窄性心包炎应与限制型心肌病相鉴别，两者的临床表现及血流动力学改变十分相似。缩窄性心包炎病人以往可有活动性心包炎或心包积液病史。查体可有奇脉、心包叩击音。胸部X线有时可见心包钙化。超声心动图有时可见心包增厚、室间隔抖动征。而RCM常有双心房明显增大、室壁可增厚。CMR可见部分室壁延迟强化。心导管压力测定有助于和缩窄性心包炎的鉴别。

治疗

治疗原则

心包炎的治疗主要包括病因治疗及对症支持治疗。

一般治疗

患者宜卧床休息，直至胸痛消失和发热消退。

药物治疗

1、非甾体类抗炎药

疼痛时可给予非甾体类抗炎药如阿司匹林。若效果不佳，还可给布洛芬、吲哚[duǒ]美辛等。

2、秋水仙碱

秋水仙碱能有效缓解疼痛并减少复发。前述药物治疗1周无效时可使用。常见副作用为腹泻。其他副作用有肝脏毒性、心肌毒性和骨髓抑制。肝肾功能不全者禁用。

3、糖皮质激素类药物

对其他药物治疗积液吸收效果不佳的患者，可给予糖皮质激素治疗，如泼尼松等。

4、 Morphine 类药物

对疼痛不缓解的患者必要时可使用吗啡类药物。常用药物包括吗啡、哌[pài]替啶[dìng]（杜冷丁）等。

5、抗生素、抗真菌药

治疗因细菌或真菌感染引起的心包炎。如苄青霉素、两性霉素B等。

6、抗结核药

结核性心包炎给予抗结核治疗，用药方法及疗程与结核性胸膜炎相同，也可加用强的松以促进渗液的吸收并减少粘连（抗结核药如异烟肼等）；风湿性者应加强抗风湿治疗。

7、其他药物

对于心包炎引起的心力衰竭、心律失常等并发症，可用氢氯噻嗪[qín]、呋[fū]塞米、螺内酯[zhǐ]等利尿药和奎尼丁等抗心律失常药物等治疗。

手术治疗

1、心包穿刺

若心包积液引起心脏压塞，则需要进行心包穿刺。从心包插入一根导管，引流出多余的积液，及时解除心脏压迫。

2、心包切除术

对于缩窄性心包炎，顽固性复发性心包炎病程超过2年、激素无法控制或伴严重胸痛的患者，可考虑外科心包切除术治疗。

治疗周期

心包炎的治疗周期一般为1-3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

危害

心包炎不仅影响心血管系统功能，严重者还可累及呼吸系统，可出现心包压塞、心律失常、心力衰竭等并发症。

预后

一般预后

心包炎的预后取决于病因，也与是否早期诊断及正确治疗有关。急性特发性心包炎除肿瘤性心包炎外，大多数病人预后良好。而缩窄性心包炎如诊断明确，并及时行心包切除术，病人长期生存率与一般人群相当。

危害性

急性心包炎，特别是结核性心包炎如不积极治疗常可演变为慢性缩窄性心包炎。少数病人预后差，病情逐渐恶化，因心力衰竭或并发感染而死亡。

自愈性

急性心包炎如果没有合并其他疾病，通常会在几周内自行消退。

治愈性

本病可治愈。

治愈率

大部分患者通过药物治疗、手术治疗等可治愈。

根治性

通过积极治疗，可实现根治。

复发性

一般不会复发，但患者有可能再次感染。

预防

在日常生活中，应主要通过注意卫生，增强免疫力、积极治疗原发疾病等来进行预防。

1、勤洗手，流感季节不去人多的场所，以降低病毒细菌等感染的风险。

2、饮食上要加强营养，坚持锻炼，增强机体抵抗力。

3、积极治疗风湿热及其他可能导致心包炎的疾病。