糖尿病 肾病（diabetic nephropathy，DN）又称糖尿病肾脏病（diabetic kidneydisease，DKD） ，是糖尿病最常见的微血管并发症之一 ，是终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）最常见的原因 ，也是糖尿病患者重要的死亡原因 。研究表明，25%~45%的 糖尿病 患者将发展为临床症状明显的DKD，预计 中国 DKD的发病率和患病率将在未来10年显著增加。
糖尿病肾病发生最关键的原因是糖尿病导致长期 高血糖 ，而导致了 肾脏损伤 。 糖尿病肾病典型临床表现为不同程度蛋白尿、肾功能的进行性减退 和高血压病 ，部分患者会出现其他微血管病变，如糖尿病视网膜病变， 且易出现肾小管间质损害、原发性肾小球病变、 肾髓质坏死 、肾血管病变、 急性肾盂肾炎 、 肾结核 等并发症。 疑似糖尿病肾病的患者可进行α1-微球蛋白、尿白蛋白/ 肌酸酐 比值、肾脏超声等检查，并估算 肾小球滤过率 （eGFR） ，该病的诊断需要结合病史、是否出现其他并发症以及 辅助检查 综合判断，必要时可行肾活检确诊。
糖尿病肾脏病的治疗，主要强调早期干预各种危险因素，包括积极控制 高血糖 、控制血压、纠正脂质代谢紊乱、治疗肥胖、戒烟等措施，以防止进一步 肾脏损伤 ，不同病期、不同对象治疗的侧重点有所不同 。糖尿病肾病预后不良，一旦病理上出现 肾小球基底膜 增厚和系膜增殖或临床上出现显性蛋白尿，则病情多将进行恶化，直至 肾衰竭 ，血糖和血压控制情况是影响病情进展的重要因素 。
命名
2007年美国国家肾脏基金会（NKF）将糖尿病导致的肾脏疾病命名为糖尿病肾脏病（diabetic kidneydisease，DKD），并建议用DKD代替传统专业术语糖尿病肾病（diabetie nephropathy，DN），而糖尿病肾小球病变（diabetic glomerulopathy，DG）这一病理诊断术语应当保留 。DN似重于病理诊断，大致与DG的概念相似 。
2014年美国糖尿病协会（ADA）与NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的 慢性肾病 。因此，DKD定义为慢性 高血糖 所致的肾脏损害，病变可累及 全肾 ，包括：肾小球，肾小管肾间质、肾血管等 。临床上以持续性白蛋白尿和（或） 肾小球滤过率 进行性下降为主要特征，可进展为ESRD 。DN则特指为经过肾活检证实的由 糖尿病 引起的肾小球疾病 。
病因
由 胰岛素 代谢障碍而致长期高血糖是糖尿病 肾脏损伤 发生的最关键原因，高血糖造成肾脏血流 动力学 改变以及葡萄糖本身代谢异常所致的一系列后果为造成肾脏病变的基础，众多 生长因子 、 细胞因子 被激活则是病变形成的直接机制 。慢性炎症和胰岛素抵抗的作用也引起了学者的注意 。
高血糖及相关的糖代谢紊乱
高浓度 葡萄糖 直接作用于 肾小球系膜 细胞 和血管平滑肌细胞，通过氧自由基等作用使 细胞骨架 破坏，并使血管对缩血管活性物质的反应性降低，肾小球入球小动脉扩张，引起肾小球内高压 。
高血糖持续存在时， 葡萄糖 可与氨基酸及 蛋白质 发生 非酶糖基化 反应，生成不可逆的晚期糖基化终末产物（advanced glycosylation end-products，AGEs）。DN患者 血清 和肾组织中AGEs含量增高，而 age s使肾小球发生一系列功能和形态改变。如基底膜和系膜中 胶原蛋白 等成分生成AGEs后不易被降解，使基底膜增厚和系膜基质堆积。AGEs 尚可 引起血管内皮细胞功能障碍、 一氧化氮 合成减少等。
高血糖 时肾脏、 晶状体 和视网膜等组织对 葡萄糖 的摄取不依赖 胰岛素 ，使组织内葡萄糖含量不断升高，过高的葡萄糖在 醛糖 还原酶 作用下生成山梨醇，后者很少被代谢，从而引起 细胞 内高渗，导致细胞功能障碍 。
高血糖还可通过促使 甘油二酯 生成增多而激活 蛋白激酶 C，后者使 抗衰蛋白FN 、Ⅳ型胶原等 细胞 外基质合成增多。高血糖 尚可 激活 己糖胺 通路，促使 蛋白质 发生糖基化，影响TGF-β（ 转化生长因子 β）和纤溶酶原激活物抑制物1（PAI-1）的表达，而TGF-β水平升高可通过 环磷酸腺苷 途径促进细胞外基质的合成。
肾脏血流动力学改变
糖尿病 一旦起病，即可出现肾小球内高压、高灌注和高滤过现象，这主要是由于肾小球入球小动脉扩张所致。其机制尚不完全清楚，至少部分与 高血糖 有关， 肾素- 血管紧张素系统（RAS）激活、前列腺素族、心房肽、 一氧化氮 和 胰岛素 样 生长因子 与胰高糖素等也可能参与其中。在糖尿病早期，尿糖升高导致肾小管重吸收 葡萄糖 增多，并伴有钠的重吸收增多，造成球管反馈失衡，引起钠水 留和 高血压 ；作为代偿反应，心肌 细胞 合成心房肽增多，引起入球小动脉扩张和利尿。在 糖尿病 大鼠 实验中发现，理想控制血糖可以纠正糖尿病早期的肾小球内高压和高滤过。 肾小球滤过率 升高（>125ml/ min ）是发生DKD的重要预测指标。
糖尿病尤其是 2型糖尿病 常合并存在高血压，在DKD发病中起重要作用。DKD时蛋白尿主要为肾小球性，与基底膜负电荷丢失和结构改变、肾小球内高压及血管紧张素Ⅱ等的作用有关。早期主要为滤过膜负电荷屏障异常引起白蛋白滤过增多，表现为微量白蛋白尿和高度选择性蛋白尿；随病情发展，滤过膜结构可发生明显改变，则出现非选择性蛋白尿。
氧化应激
糖尿病 状态下，葡萄糖自身氧化造成 线粒体 超负荷，导致活性氧（ROS）产生过多；另一方面机体 抗氧化 能力下降， 细胞 内抗氧化的NADPH（ 还原型辅酶 Ⅱ）量不足。 ROS 可诱导多种损伤介质，促进肾小球细胞外基质合成增多、降解减少，导致小球纤维化； ROS 也可以造成上皮细胞 黏附 性消失，小管基底膜破坏和间质细胞浸润增加，导致小管间质纤维化。
免疫炎症因素
天然免疫中补体系统和 模式识别受体 之间存在复杂的交互作用网络，可能在糖尿病肾病的发病机制中发挥了重要作用。此外，单核- 巨噬细胞 和 肥大细胞 ，各种 转录因子 、趋化分子、黏附分子、炎症因子以及糖基化代谢终产物等均可能参与了致病机制。巨噬细胞和 肿瘤坏死因子 α有可能成为重要的干预靶点。
遗传和环境因素
DKD的发病有遗传因素参与，有家族聚集性。许多横断面研究都发现了同胞兄妹中糖尿病肾病相继发生的现象，而且这种相关性独立于血糖因素。有研究提示DKD的发生可能与血管紧张素转换酶的基因多态性有关，双缺失 基因型 者易患DKD。此外，血管紧张素原和血管紧张素Ⅱ受体基因多态性也与DKD的发生发展有关。环境或后天因素包括肥胖、 高血压 、 高脂血症 、吸烟、男性等，也在疾病的发生和发展过程中起重要作用。
流行病学
2006年， 美国 和中国 糖尿病 患病率分别达到总人口的8.3%和9%，全球的患病人口为3.47亿人。在美国，DKD是ESRD最常见的原因（占44%）。在欧洲、 亚洲 的一些国家，DKD同样也是ESRD病人最常见的原因（30%~50%不等）。最近的研究表明，中国DKD的发病率和患病率一直在上升，但具体数据仍不明确。
1型糖尿病患者DKD的 流行病学 研究已非常成熟，其临床发病时间已知晓。大约有20%~30%的糖尿病患者在平均15年后会出现微量蛋白尿。这些患者中不到一半将进展为有明显临床症状的肾病。有研究表明，25%~45%的 糖尿病 患者将发展为临床症状明显的DKD。糖尿病患者ESRD的总体发生率也非常可观。有报道称，在初步诊断之后的20年期间其发生率为4%~17%，30年大约为16%。
糖尿病 慢性肾脏病 的患病率在很大程度上取决于确立DKD的诊断标准。在美国，DKD患病率的最佳 流行病学 调查可能来自全国健康和营养调查报告（NHANES）。1999—2006年，有8188名参与者接受调查，提供糖尿病调查问卷的相关数据，并提供样品以分析 空腹血糖 、 血清 肌酸酐 、尿白蛋白/肌酐比值（ACR）。在被诊断为 糖尿病 的826个 人中 ，通过美国肾脏基金会分类（CKD1~4期）定义的CKD达到39.6%，而且糖尿病前期的CKD患者达到41.7%。使用 慢性肾脏病 的严格定义即估算 肾小球滤过率 （eGFR）为15~59ml/（ min •1.73m 2 ），或ACR>30mg/g， 糖尿病 患者中CKD的患病率为38.5%。如果采用CKD分期，3期或4期CKD的患病率为13.8%。在中国，由于糖尿病患者增多，DKD的发病率和患病率已经大大增加。基于 上海市 的一个 研究中心 数据表明， 糖尿病 患者微量蛋白尿、大量蛋白尿和CKD的患病率分别为22.8%、3.4%和29.6%。中国人口DKD的总发病率保持相对较低的原因可能是因为许多患者新诊断为糖尿病，他们将在未来的几年逐步发展为DKD。因此，预计中国DKD的发病率和患病率将在未来10年显著增加。
病理学
通过病理证实的DKD则称为DN。在 糖尿病 早期，肾脏体积增大，如血糖控制正常，肾脏体积常可恢复正常。
肾小球病变
是DN的主要病理改变。早期为基底膜增厚和系膜基质增多，晚期则为硬化性改变，不伴明显 细胞 增生。包括弥漫性肾小球硬化和结节性肾小球硬化，前者常见但无特异性；后者少见却是DN较为特异性的病变，又称K-W结节（Kimmelsteil-Wilsonnodules），但并非DN特有。沉积的基质呈嗜 伊红 和 高碘酸 希夫 （PAS）染色阳性。在肾小球硬化的同时尚可见渗出性病变，一些透明样物质沉积在 毛细血管 袢，称为“ 纤维素 帽（brin 摩羯座 ）”，沉积在肾小囊内侧称“肾小囊滴（capsualr pord）”，这种渗出性病变并非DN特有。由于基底膜增厚和系膜基质增多的压迫作用，毛细血管袢可以出现闭塞。
肾小管-间质病变
肾小管基底膜增厚和间质增多在 糖尿病 早期即可出现，晚期可见肾小管萎缩和间质 纤维化 。这些病变无特异性，但在肾功能减退中有重要作用，对判断预后有指导作用。
血管病变
常见肾小球入球和出球小动脉管壁透明样物质沉积即玻璃样变，二者同时出现是DN较为特征性的变化，有别于 高血压 肾病时常常仅见入球小动脉的玻璃样变。另外，免疫 病理学 检查可见少量IgG（主要是IgG4）及白蛋白沿 肾小球基底膜 的沉积，这是由于血管通透性增加导致的被动沉积，并非真正的免疫 配位化合物 沉积，因此并无致病作用，这种现象在1型糖尿病肾病中较常见。
临床表现
自然病程
主要表现为不同程度蛋白尿及肾功能的进行性减退。由于1型糖尿病发病起始较明确，与 2型糖尿病 相比， 高血压 、 动脉粥样硬化 等的并发症较少，目前根据1型糖尿病的临床过程予以分期。
Ⅰ期
临床无肾病表现，仅有血流动力学改变， 此时 肾小球滤过率 （GFR）升高25%~45%，肾脏体积增大， 小球和小管肥大 。尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rates，UAER）和血压正常 。在运动、应急、血糖控制不良 张镃 有一过性微量蛋白尿 。上述改变在 糖尿病 确诊时即可存在，为可逆性，如血糖严格控制即可恢复 。
Ⅱ期
持续性微量白蛋白尿，GFR正常或升高， UAER和血压也正常 ，临床无症状。肾脏病理肾小球/肾小管基底膜增厚、系膜区增宽等。
Ⅲ期
又称微量白蛋白尿期或隐性糖尿病肾病期。此期，患者出现微量白蛋白尿，表现为UAER为30~300mg/24h、或4小时尿或夜间UAER为20~200μg/ min ，或随意尿白蛋白（μg）/ 肌酸酐 （mg）比（albumin creatinine rate，ACR）30~300μg/mg；6个月内不同时间测定3次，其中至少2次达上述标准方能诊断。患者血压多在正常范围但有升高趋势，部分患者血压 昼夜节律 发生改变。GFR仍轻度升高或在正常范围。 糖尿病 起病后6~15年进入该期。 肾脏病理出现局灶/弥漫性硬化，K-W结节，入/出球小动脉透明样变等 。
Ⅳ期
又称 显性 蛋白尿期或显性糖尿病肾病期。尿蛋白量明显增多，UAER>300mg/24h并可出现大量蛋白尿， 可达 肾病综合征 程度 。大多数患者出现 高血压 。GFR逐渐下降，一般每年下降10ml/ min 。糖尿病起病后10~15年进入该期。
Ⅴ期
肾功能持续减退直至终末期 肾脏病 。尽管 肾衰竭 ，尿蛋白常无明显减少，高血压常见 。
其中Ⅰ、Ⅱ期为临床前期，不属于临床诊断。传统概念认为，出现微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。因此，也有学者将上述Ⅰ~Ⅲ期划分为临床早期，Ⅳ期为中期，Ⅴ期为晚期。
2型糖尿病 肾病的临床表现与1型相似，但起病更隐匿，高血压常见且发生早，故就诊时常已存在微量白蛋白尿甚至 显性 蛋白尿，部分患者已有GFR下降。由于 高血压 为 胰岛素 抵抗的临床表现之一，因此在 2型糖尿病 早期高血压可能并非肾脏病变所致，并在DKD发生发展中起重要作用。
并发症
糖尿病肾病时肾小管间质损害并不少见，可表现为 高钾血症 和Ⅳ型 肾小管性酸中毒 。
糖尿病 时肾脏损害除典型的DKD外， 尚可 合并有其他病变：①原发性肾小球病变，几乎所有病理类型的 原发性肾小球疾病 都可见于糖尿病患者，且以 膜性肾小球肾炎 最多。② 肾髓质坏死 ，4.4%糖尿病患者尸检时有肾乳头坏死的证据，而临床上50%肾乳头坏死病例存在糖尿病，在糖尿病 病程 长、反复发生 尿路感染 和女性患者中易发生。临床上可无症状，也可表现为反复尿路感染和（或） 肾绞痛 ，镜下 血尿 和重度蛋白尿常见，静脉肾盂造影有助于确诊。③肾血管病变，近50%患者发生肾动脉及其分支 动脉粥样硬化 和狭窄。④ 急性肾盂肾炎 ， 糖尿病 时发病率升高，且较难治愈或易复发，易引起 肾周脓肿 和 败血症 。⑤ 肾结核 ，糖尿病时发病率显著升高，治疗反应较差。⑥药物肾毒性，糖尿病时药物肾毒性的重要危险因素，糖尿病患者对多种药物的肾毒性作用易感性增加，尤其是造影剂、非甾体 抗炎药 药和氨基酸 糖苷 类抗生素等。临床上应尽量避免使用这些药物，如需要应用时，注意纠正其他危险因素如血容量不足等，避免同时应用数种肾毒性药物，并注意药物剂量的调整、充分水化等。
检查诊断
检查
实验室检查
α
尿白蛋白阴性的患者，进行肾小管受累的筛查，可检测任意时点尿标本（清晨首次尿最佳）测定尿α 1 微球蛋白（α 1 -MG） 。
尿白蛋白/肌酐比值
任意时间点尿白蛋白与 肌酸酐 的比值。如果ACR>300mg/g诊断为大量白蛋白尿；ACR在30~300mg/g为微量白蛋白尿。
估算肾小球滤过率
估算肾小球滤过率<60 ml·min -1 ·(1.73 m 2 ) -1 3个月以上是 2型糖尿病 肾脏疾病（type 2 diabetic 肾脏 disease，T2DKD）诊断的必要条件 。
计算eGFR采用的常见参数包括年龄、性别、 血清 肌酐浓度，推荐使用 慢性肾脏病 EPI公式或MDRD公式 。
CKD-EPI公式
注释：
MDRD公式
影像学检查
超声
常规行肾脏的影像学检查评估肾脏形态。其中，以肾脏超声作为首选，可有效评估肾脏大小、排除梗阻等其他临床情况。早期可使用彩色 多普勒 超声评估肾内血流 动力学 变化情况。
磁共振血管成像
对于 糖尿病 合并 慢性肾脏病 且怀疑 肾动脉狭窄 的患者，应尽可能避免使用造影剂。此类患者可选用磁共振血管成像（magnetic 共振 angiography，MRA）等评估肾动脉狭窄情况。
病理检查
肾活检并非常规用于DKD的诊断。但在有非 糖尿病 所致 肾脏病 存在的证据时，需考虑行肾穿刺 活检 。
患者无肾活检禁忌证，有下列情况可考虑肾活检 ：
1.DM病史<5年出现大量蛋白尿或肾功能不全 。
2.短期内出现大量蛋白尿或 肾病综合征 。
3.尿沉渣提示“活动性”的肾小球源性 血尿 。
4.不明原因的eGFR快速下降或ACEI/ARB治疗后3个月内eGFR下降超过30% 。
5.大量蛋白尿但无DR 。
6. 顽固性高血压 。
7.具有系统性疾病的临床症状、体征或 实验室检查 。
8.如需对DKD进行病理分级或病情评估，可的情考虑肾活检 。
诊断
DKD的临床诊断思路如下 ：
DKD的诊断至少具备以下1条：①能够肯定 高血糖 与 慢性肾脏病 的因果关系，或高血糖为CKD的起始病因，或排除了非 糖尿病 所致 肾脏损伤 。②已有 病理学 诊断的支持:对于已行肾穿刺病理检查的患者，如存在 糖尿病 特征性的肾脏损害的病理学证据，DKD诊断可确立。
鉴别诊断
原发性肾小球疾病 常有一些特征性改变，如明显的 血尿 ； 高血压 肾损害 者肾小动脉硬化主要累及入球小动脉，且常已有眼底动脉硬化及 左心室肥大 ； 肾淀粉样变性 和轻链沉积肾病虽可见 肾小球系膜 区 结节性硬化症 ，但刚果红染色阳性，且有其他特征性表现。另外，原发性肾小球疾病和高血压可与 糖尿病 同时存在，且在发病上无联系。在 糖尿病 病程 中突然发生肾功能减退，应首先排除其他原因引起的肾功能减退，尤其对于 糖尿病 早期、尿蛋白<1g/24h者。因此，当 糖尿病 患者存在以下情况时：明显镜下 血尿 或肾炎性尿沉渣、有明显蛋白尿但无视网膜病、短期内尿蛋白明显增加或肾功能减退、24小时尿蛋白量大于5g、既往曾经有非 糖尿病 肾病史，应考虑肾穿刺组织病理检查进行鉴别。
糖尿病 时 血清 肌酸酐 常不能准确反映患者肾功能状态，主要原因是 营养不良 和肌容量减少使肌酐产生量下降，引起血清 肌酐 上升与GFR下降程度不平行，在相同 肾损伤 程度时， 糖尿病 肾病患者血清肌酐值较低；而 酮体 则可使肌酐测定值升高 。
在DKD 肾衰竭 时，很多临床表现既可由 尿毒症 引起，也可由 糖尿病 的其他并发症引起，应作仔细鉴别。如糖尿病自主神经病变可引起一系列表现，胃轻瘫导致恶心、呕吐；外周神经病变引起四肢感觉异常； 直立性低血压 等。
治疗
糖尿病 肾脏病的治疗，主要强调早期干预各种危险因素，包括积极控制 高血糖 、控制血压、纠正脂质代谢紊乱、治疗肥胖、戒烟等措施，以防止进一步 肾脏损伤 ，不同病期、不同对象治疗的侧重点有所不同 。对于 病程 5年以上的1型糖尿病肾病和新诊断的 2型糖尿病 肾病患者，均应进行至少每年1次的微量白蛋白尿检查 。
控制血糖
糖尿病 肾脏病患者的血糖控制应遵循个体化原则。对于未 透析 的 慢性肾脏病 患者， 糖化血红蛋白 （HbA1c）目标值<6.5%~8.0%。由于CKD患者的红 细胞 寿命缩短，在CKD G4-G5期的患者中，特别是透析患者，HbA1c的准确性下降，可以用果糖胺、糖化血清白蛋白、连续血糖监测等反映血糖控制水平。
控制血糖的治疗，除了生活方式的改善之外，在降糖药物的选择方面，最新的KDIGO指南建议将二甲双弧和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（ sodium- dependent glucose transporters 2，SGLT-2）抑制剂（SGLT2i）作为 糖尿病 合并 慢性肾脏病 ，且eGFR≥30ml/（min·1.73m 2 ）患者的一线治疗。由于 二甲双胍 具有明显的降糖作用，但对DM并发症的长期作用中等；而SGLT2i虽降糖作用较弱，但对CKD进展和心血管并发症具有明显的保护作用，因此对于eGFR≥30ml/（min·1.73m 2 ）的2型DM CKD患者，二甲双胍和SGLT2i联合使用受益更大。在使用二甲双胍时，需监测肾功能变化，若eGFR<45~60ml/（min·1.73m 2 ），需调整剂量；若eGFR<30ml/（min·1.73m 2 ），需停用 二甲双胍 。如二甲双胍与SGLT2i联合使用，仍未达到降糖目标，可加用其他降糖药物。人胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂（GLP-1RA） 利拉鲁肽 或索马鲁肽因具有明确的心血管保护作用，以及可能的肾脏保护作用可作为首选的添加药物。需根据肾功能，调整GLP-1RA剂量。若与其他药物如 磺酰脲类 或 胰岛素 合用后低血糖风险增加，建议合用时减少磺 类或胰岛素剂量。
控制血压
血压升高是 糖尿病 肾脏病进展的重要危险因素。既往认为 糖尿病 患者的血压控制目标应低于一般人群，但近年来研究注意到糖尿病肾病患者 低血压 的不利影响，因此提倡中等程度的血压控制（收缩压为130~140mmHg）。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）在糖尿病肾脏病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，是目前治疗 糖尿病 肾脏病的药物中临床证据最多的，被推荐作为治疗糖尿病 肾脏病 的一线药物。对于 糖尿病 伴 高血压 和白蛋白尿的患者，使用ACEI或ARB，可用至患者可耐受的最高批准剂量。对于 糖尿病 伴白蛋白尿但无高血压的患者，可以考虑使用RAS抑制剂。虽然在这类患者中RAS阻断的益处尚待研究，但由于糖尿病患者白蛋白尿的严重程度和ESRD强烈相关，因此可能有益。在应用ACEI、ARB过程中，特别是初始应用的第1周，应监测 血清 肌酸酐 及血钾水平。不应对 糖尿病 肾病患者使用ACEI加ARB联合治疗，联合治疗并不能预防肾病进展和死亡，且会使严重不良事件的发生率升高。若血压控制仍未达标，可联合使用其他降压药，如利尿剂、心脏选择性β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、 钙通道 阻滞剂（CCB）等。
纠正脂质代谢紊乱
高脂血症 不仅直接参与 糖尿病 胰岛素 抵抗和心血管并发症的发生，低密度 脂蛋白 胆固醇（LDL-C）还可以加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质 纤维化 的进展，因此积极纠正脂代谢紊乱具有重要意义 。
低密度 脂蛋白 胆固醇（LDL-C）的 治疗目标 应<2.6mmol/L，合并 心血管疾病 的 糖尿病 患者LDL-C<1.8mmol/L。建议首选口服 他汀类药物 ，单用他汀类药物治疗效果不理想者，可考虑他汀类和依折麦布联用。以 三酸甘油脂 升高为主时，可选择贝特类降脂药。对于维持性 血液透析 的 2型糖尿病 肾脏病 患者，由于目前的大型随机对照 临床试验 未发现他汀类治疗对心脑血管事件的益处，所以患者如果临床无特定的心血管方面的治疗指征，可以不予他汀类药物治疗。如果患者开始 透析 时已接受他汀类药物治疗，则可继续治疗。
生活方式的调整
糖尿病 患者生活方式的自我调整包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重等，有利于减缓 糖尿病 肾脏病进展，保护肾功能 。
适宜的营养治疗可能延缓 肾脏损伤 的进展，对于非透析 慢性肾脏病 患者和透析患者， 蛋白质 摄取量分别为0.8g/（ 千克 d）和1.0~1.2g/（kg·d）。限制钠饮食，每日钠摄入<2g，或 氯化钠 <5g有助于血压的控制。每日摄入的总热量应使患者维持接近理想体重。
肾脏替代治疗
当 糖尿病 肾脏病患者接近ESRD时，处理原则与非 糖尿病 患者类似。通常情况下，当eGFR<10ml/（min·1.73m 2 ）时需开始 透析 治疗，但对于糖尿病肾脏病患者尤其合并容量依赖性高血压，或难以控制的 高钾血症 者，往往需要早期开始透析治疗。可供选择的肾脏替代治疗包括 血液透析 、 腹膜透析 和移植。肾移植患者的长期存活和生活质量高于慢性透析患者，但肾移植本身不能改善其他微血管并发症（如视网膜病变、神经病变）。 胰腺 或胰-肾联合移植可改善 糖尿病 肾脏病 患者自主神经病变，延缓视网膜病变进展，同时可避免 胰岛素 应用相关并发症，使患者的生活质量得到明显提高。
预后
糖尿病 肾病预后不良，一旦病理上出现 肾小球基底膜 增厚和系膜增殖或临床上出现显性蛋白尿，则病情多将进行性恶化，直至 肾衰竭 。血糖和血压控制情况是影响病情进展的重要因素。
历史
1881年，威廉•埃布斯坦（Wilhelm Ebstein）承认了卢西亚诺·阿曼尼（Luciano Armanni）在1875年的发现，并报告了 糖尿病 肾脏中肾小管上皮 细胞 的透明化现象。这种病变被简称为Armanni Ebstein，被认为是糖尿病的典型特征。1883年， 德国 的 诺贝尔生理学或医学奖 得主 保罗·埃尔利希 （Paul Ehrlich）确定了这些肾小管上皮细胞变化的 糖原 性质，随后被证实与糖尿的严重程度有关，并且随着 胰岛素 治疗的出现，这种情况变得罕见并且仅偶尔观察到。
1936年之后，情况发生了变化，当时在 哈佛大学 的德国病理学家保罗·金摩尔史迪尔（Paul Kimmelstiel）和当时获得哈佛大学洛克菲勒奖学金的 英国 内科医生克利福德·威尔逊（Clifford Wilson）报告了8名 糖尿病 患者的肾小球小叶中存在特殊的透明肿块，这些患者均未接受胰岛素治疗，他们将这些病变称为 毛细血管 间肾小球硬化症 。
研究进展
在糖尿病高糖状态下，内皮祖细胞（EPCs）功能受损，导致血管生成因子表达降低、增殖和迁移能力降低，同时促炎和促纤维化因子TGF-β1分泌增加。糖尿病还会导致 骨髓 中EPCs形成减少，进而使循环EPCs减少。EPCs功能紊乱和循环水平降低与糖尿病肾病（DKD）进展相关。保护EPCs的数量和功能可能成为治疗DKD的新靶点。实验表明，在 急性肾小球肾炎 （AGN）模型中，注射骨髓源性EPCs可改善肾小球内皮损伤和系膜激活。此外，EPCs动员剂、他汀类药物（如阿托伐他汀）、 重组人红细胞生成素 （rhEPO）或其类似物以及趋化因子受体拮抗剂AMD3100均具有修复肾小球内皮损伤的潜力。
尽管直接进行细胞治疗存在一定的免疫排斥和致肿瘤风险，但 干细胞 来源的 外泌体 既可以发挥干细胞的治疗潜能，又能弥补细胞治疗的风险。多项研究表明，干细胞来源的外泌体（如人 脐带 间充质干细胞 的外泌体hucMSC-Exo和骨髓间充质干细胞来源外泌体）具有强大的修复和保护能力，有望成为一种新兴的“无细胞”治疗方法，用于DKD的治疗，具有广阔的应用前景。