肾病综合征（nephrotic 综合征 ，NS）是肾小球疾病中最常见的一组临床表现综合征 候群症 ， 根据病因分为原发性肾病综合征和 继发性肾病 综合征， 约75%由 原发性肾小球疾病 引起，约25%由继发性肾小球疾病引起。 不同的肾病综合征发病机制不尽相同，但都属于免疫介导性炎症疾病。
肾病综合征的典型症状为大量蛋白尿和低蛋白血症 ，常有水肿及 高脂血症 。 肾病综合征的并发症有感染、血栓和栓塞、 急性肾损伤 、 蛋白质 及脂肪代谢紊乱等。 一般通过临床表现，结合尿蛋白、 血清 蛋白检查即可确诊，病理类型有赖于肾活组织病理检查 。肾病综合征的治疗主要采用一般治疗、对症治疗（如利尿消肿、减少尿蛋白）、免疫抑制治疗（如 糖皮质激素 、 环磷酰胺 、 环孢素 、 吗替麦考酚酯 等）、并发症治疗。
肾病综合征在 原发性肾小球疾病 中占据重要地位，国际报道原发性肾小球疾病表现为肾病综合征者在34%～49.5%，中国报道为40%左右，其疾病谱存在很大的地区差异性。 儿童肾病综合征 相对单纯，其原发性占95%以上，最常见病理类型为 微小病变型肾病 ，占到80%以上，其次是局灶性节段性肾小球硬化和 膜性肾小球肾炎 。 2014年中国的调查结果显示肾病综合征占同期住院泌尿系疾病患儿的20%。男女比例为3.7：1。发病年龄多为学龄前儿童，3～5岁为发病高峰 。
分类
肾病综合征根据病因分为原发性肾病综合征和 继发性肾病 综合征 。
原发性肾病综合征
表现为不同类型的病理改变，常见的有 微小病变型肾病 、系膜增生性 肾小球肾炎 、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、系膜 毛细血管 性肾小球肾炎 。
继发性肾病综合征
指继发于全身性或其他系统疾病的 肾脏损伤 ，如 过敏性紫癜 、 糖尿病 、 红斑狼疮 、 肾淀粉样变性 、 骨髓瘤 等 。
病因
致病原因
原发性肾病综合征
原发性肾病综合征由 原发性肾小球疾病 引起 ，如 微小病变型肾病 、系膜增生性 肾小球肾炎 、局灶节段性肾小球硬化、 膜性肾小球肾炎 、系膜 毛细血管 性肾小球肾炎均可引起原发性肾病综合征 。
继发性肾病综合征
发病机制
病理类型不同的肾病综合征发病机制不尽相同，但从根本上讲，都属于免疫介导性炎症疾病。
流行病学
肾病综合征在 原发性肾小球疾病 中占据重要地位，国际报道原发性肾小球疾病表现为肾病综合征者在34%～49.5%，中国报道为40%左右，其疾病谱存在很大的地区差异性。
儿童肾病综合征 相对单纯，其原发性占95%以上，最常见病理类型为微小病变肾病，占到80%以上，其次是局灶性节段性肾小球硬化和 膜性肾小球肾炎 。 2014年中国的调查结果显示肾病综合征占同期住院泌尿系疾病患儿的20%。男女比例为3.7：1。发病年龄多为学龄前儿童，3～5岁为发病高峰 。
病理生理学
微小病变型肾病
光镜下肾小球无明显病变，近端肾小管上皮 细胞 可见脂肪 变性 。免疫病理检查阴性。电镜下的特征性改变是广泛的肾小球脏层上皮细胞 足细胞 融合 。
系膜增生性肾小球肾炎
光镜下可见 肾小球系膜 细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将该组疾病分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎。前者以IgA沉积为主，后者以IgG或IgM沉积为主，常伴有 C3 于肾小球系膜区或系膜区及 毛细血管 壁呈颗粒状沉积。电镜下显示系膜增生，在系膜区可见到 电子 致密物 。
局灶节段性肾小球硬化
光镜下可见病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质 纤维化 。免疫 荧光 显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮 细胞 突广泛融合、基底膜塌陷，系膜基质增多，电子致密物沉积 。
膜性肾病
光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于 肾小球基底膜 上皮侧见少量散在分布的嗜复红小颗粒（Masson染色）；进而有钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐增厚。免疫荧光检查可见IgG和 C3 细颗粒状沿肾小球 毛细血管 壁沉积。电镜下早期可见GBM上皮侧有排列整齐的 电子 致密物，常伴有广泛 足细胞 融合 。
系膜毛细血管性肾小球肾炎
光镜下较常见的病理改变为系膜 细胞 和系膜基质弥漫重度增生，并可插入到肾小球基底膜（GBM）和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈“双轨征”。免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积 。
临床表现
肾病综合征表现为大量蛋白尿和低蛋白血症 ，常有水肿及 高脂血症 。
典型症状
大量蛋白尿
大量蛋白尿是肾病综合征最主要诊断依据。是指成人每天从尿液中丢失 蛋白质 多达3.0～3.5g，儿童为50mg/kg 。
低蛋白血症
指血清白蛋白水平在30g/L以下 ，主要为大量白蛋白从尿中丢失所致 。见于绝大部分肾病综合征患者 。
水肿
水肿是肾病综合征最突出的体征 。开始见于眼睑，以后逐渐遍及全身，呈凹陷性 。严重水肿者可出现 胸腔 、腹腔和 心包积液 。
高脂血症
高脂血症是肾病综合征的主要特点之一，是由于脂质产生增多而代谢减少所致 。患者表现为 高胆固醇血症 和（或） 高甘油三酯血症 ，并可伴有低密度 脂蛋白 （LDL）、极低密度脂蛋白（VILDL）及脂蛋白a[Lp（a）]的升高， 高密度脂蛋白 （HDL）正常或降低 。
并发症
感染
感染是肾病综合征的常见并发症，与 蛋白质 营养不良 、免疫功能紊乱及应用 糖皮质激素 治疗有关。常见感染部位为 呼吸道 、泌尿道及皮肤等。
血栓和栓塞
由于血液浓缩（有效血容量减少）及 高脂血症 造成血液黏稠度增加。此外，因某些 蛋白质 从尿中丢失，肝代偿合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡，加之肾病综合征的情况下 血小板 过度激活，应用利尿剂和糖皮质激素等进一步加重高凝状态。因此，肾病综合征容易发生血栓、栓塞并发症，其中以肾 静脉血栓 最为常见，发生率10%~50%，其中3/4病例因慢性形成，临床并无症状；此外，肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管和脑血管血栓或栓塞并不少见，是直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要原因。
急性肾损伤
为肾病综合征最严重的并发症。急性肾损伤指患者在48小时内 血清 肌酸酐 绝对值 升高0.3mg/dl（26.5μmol/L），或较原先值升高50%。 因有效血容量不足而导致肾血流量下降，可诱发 肾前性 氮质血症 。少数患者可出现急性肾损伤，尤以 微小病变型肾病 者居多，表现为少尿甚至无尿，扩容利尿无效。
蛋白质及脂肪代谢紊乱
肾小管功能减退
肾病综合征的肾小管功能减退，以儿童多见。常表现为糖尿、氨基酸尿、高 磷酸盐 尿、肾小管性失钾和高氯性酸中毒，小管功能严重受损提示预后不良。
骨和钙代谢异常
肾病综合征时 血液循环 中的维生素D（Vit D）结合蛋白（分子量65000D）和Vit D的 复合物 从尿中丢失，使血中1，25-（OH） 2 Vit D 3 水平下降，致使肠道钙吸收不良和骨质对甲状旁腺激素（PTH）耐受，因而肾病综合征常表现有 低钙血症 。此外体内部分钙与白蛋白结合，大量蛋白尿使钙丢失，也是造成低钙血症的常见原因。
内分泌及代谢异常
肾病综合征时尿中丢失 甲状腺 结合蛋白（TBG）和皮质激素结合蛋白（CBG）。临床上甲状腺功能可正常，但 血清 TBG和T 3 常下降，游离T 3 和T 4 、TSH水平正常。由于血中CBG和17羟皮质醇减低，游离和结合皮质醇比值改变，组织对 药理学 剂量的皮质醇反应不同于正常。
检查诊断
诊断标准
临床上根据大量尿蛋白（尿蛋白＞3.5g/d）、低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）、水肿、 高脂血症 ，即可作出肾病综合征诊断，其中大量尿蛋白（尿蛋白＞3.5g/d）、低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）为诊断的必备条件。
检查项目
实验室检查
影像学检查
肾脏B超检查：肾病综合征患者双侧肾脏可正常或缩小。
组织病理检查
由于肾病综合征是一组疾病，一旦确诊，需进行肾活检， 明确肾小球病变的病理类型，指导治疗及判断预后。
鉴别诊断
过敏性紫瘢肾炎
好发于青少年，有典型的 皮疹 （常出现于下肢远端，严重时遍及下肢近端、上肢、臀部及腹部，为对称性分布、高于皮表的出血性 斑丘疹 ，按之不褪色，有时融合成片，不痒或微痒，消退后可遗留色素沉着），可伴关节痛、腹痛及 柏油便 ，多在皮疹出现后1～4周出现 血尿 和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。
系统性红斑狼疮肾炎
好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种 自身抗体 ，一般不难明确诊断。
乙型肝炎病毒相关性肾炎
多见于儿童及青少年，以蛋白尿或肾病综合征为主要临床表现，常见的病理类型为 膜性肾小球肾炎 ，其次为系膜 毛细血管 性肾小球炎等。中国依据以下三点进行诊断：① 血清 乙型肝炎病毒 抗原阳性。②有 肾小球肾炎 临床表现，并可除外 狼疮性肾炎 等继发性肾小球疾病。③肾活检切片中找到乙型肝炎病毒抗原。中国为乙型 病毒性肝炎 高发区.对有乙型病毒性肝炎患者，儿童及青少年蛋白尿或肾综合征患者，尤其是膜性肾病，应认真排除之。
糖尿病肾病
好发于中老年，肾病综合征常见于 病程 10年以上的 糖尿病 患者。早期可发现 尿微量白蛋白 排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、甚至肾病综合征的表现。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。
肾淀粉样变性
好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性 肝淀粉样变性 主要累及肾脏及心、肾、 消化道 （包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常发于慢性化脓性感染、 结核病 、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈肾病综合征。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。
骨髓瘤性肾病
好发于中老年，男性多见，患者可有 多发性骨髓瘤 的特征性临床表现，如骨痛、 血清 单株球蛋白增高、蛋白 电泳 M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示 细胞 异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现肾病综合征。上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。
治疗
治疗主要采用一般治疗、对症治疗、免疫抑制治疗、并发症治疗。
一般治疗
饮食
休息
凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。
对症治疗
利尿消肿
多数患者经使用 糖皮质激素 和限水、限钠后可达到利尿消肿目的。经上述治疗水肿不能消退者可用利尿药，包括 噻嗪类利尿药 、保钾利尿药、袢利尿药、 渗透性 利尿药等。
减少尿蛋白
持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管-间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球疾病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化 。
血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，除有效控制 高血压 外，还有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用 。
降脂治疗
高脂血症 可加速肾小球疾病的发展，增加心、 脑血管病 的发生概率。因此，高脂血症者应给予降脂药物治疗 。
免疫抑制治疗
为肾病综合征的主要治疗方法 。 糖皮质激素 和细胞毒药物仍是治疗该病的主要药物 。
糖皮质激素
糖皮质激素可抑制免疫反应，减轻、修复滤过膜损害，并有 抗炎药 、抑制 醛固酮 和 抗利尿激素 等作用 。常用药物为泼尼松，使用原则为起始足量、缓慢减药和长期维持。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，应更换为 甲泼尼龙 囗服或静脉滴注 。
细胞毒性药物
用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，常与激素合用 。目前此类药物中国内外最常用的是 环磷酰胺 ，其主要副作用为 骨髓 抑制及肝损害，并可出现性腺抑制（尤其是男性）、 脱发 、胃肠道反应及出血性 膀胱炎 。苯丁酸氮芥由于副作用及疗效欠佳，目前已少使用 。
环孢素
属钙调神经蛋白抑制剂，作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。副作用有肝肾毒性、 高血压 、高尿酸血症、多毛及 牙龈 增生等。停药后易复发，故其广泛应用受到限制 。
吗替麦考酚酯
选择性抑制T、B 淋巴细胞 增殖及抗体形成达到治疗目的，已广泛用于肾移植后排斥反应，副作用相对较小 。
并发症治疗
感染
通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，但一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除 。
血栓和栓塞
急性肾损伤
蛋白质及脂肪代谢紊乱
可用于治疗蛋白质及脂肪代谢紊乱的药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ 拮抗剂 ，均可减少尿蛋白 。
降脂药药可选择降胆固醇为主的羟甲基戊二 辅酶A 还原酶 抑制剂，如 洛伐他汀 等 他汀类药物 ，或降 三酸甘油脂 为主的氯贝丁酯类，如 非诺贝特 等 。
中药黄芪煎服，可促进肝脏白蛋白合成，并可能兼有减轻 高脂血症 的作用 。
预防
预后
影响预后的因素主要有：
历史
从 古希腊 医师 希波克拉底 （Hippocrates）时代开始，在早期的文献中就有关于广泛性水肿的记载，但在当时并没有区分导致水肿形成的各种原因（心脏、肝脏、营养紊乱和肾脏异常）。1484年， 比利时 医师科内勒斯·罗兰斯（Cornelus Roelans）描述了一个患有肾病综合征和“全身肿胀”的儿童，他推荐的治疗方法是：“采取 接骨木 植物和丹妮草的顶部，用白葡萄酒煮熟，用热衣服包裹孩子，全部或部分涂抹药膏，这样就可以治愈孩子。”
1722年， 巴塞尔市 的西奥多·茨温格（Theodore Zwinger）对 儿童肾病综合征 做出了第一个准确的描述，他还注意到尿量减少，并将其归因于“肾小管的阻塞和压迫”，从而将疾病的根源置于肾脏中。直到1827年，英国医生 理查德·布莱特 （Richard Bright）将全身性水肿、蛋白尿和肾脏疾病三联征结合起来，作为该疾病的特征。
随着 显微镜 技术的进步，医学界对肾小球病变和实质性病变观察更加清晰。1872年， 德国 生理学家克勒布斯（Klebs）提出了“ 肾小球肾炎 ”一词来描述显微镜下观察到的渗出性肾小球变化。1905年，德国医生穆勒（Müller）提出了“肾病”一词，用来描述所有肾脏的“非炎症性”疾病。 1932年克里斯蒂安（Christian）首次提出肾病综合征是由一组具有相似临床表现，不同病因、不同病理改变的肾小球疾病构成的临床综合征。