淋巴瘤（lymphoma）是起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤，疾病的发生与淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关 。按组织 病理学 改变，淋巴瘤可分为 霍奇金淋巴瘤 （HL）和 非霍奇金淋巴瘤 （NHL）两大类 。淋巴瘤是最早发现的血液系统恶性肿瘤之一 ，占全球恶性肿瘤发病率的3.2%，发达国家较为多见 。数据显示2018年全球淋巴瘤新发病例有58.96万。
淋巴瘤有多种分型，按病理学改变，淋巴瘤大体可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤又具有多种分型 。1832年Thomas Hodgkin报告了一种 淋巴结肿大 合并 脾大 的疾病，后Wilks将其命名为 霍奇金淋巴瘤 ，现称为霍奇金淋巴瘤 。1846年Virchow从 白血病 中区分出一种称为淋巴瘤或淋巴肉瘤的疾病，后Billroth将此病称为恶性淋巴瘤，即现在的非 霍奇金淋巴瘤 。
尽管淋巴瘤的病因与发病机制尚不完全明确，但一般认为其发病与感染、 物理化学 因素、免疫、环境和遗传因素有关 。淋巴瘤的临床表现为无痛性淋巴结肿大，常伴有发热、 盗汗 、瘙痒及消瘦等全身症状。淋巴结肿大可能发生在颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等部位，如压迫邻近器官，还会引起相应症状 。此病的治疗主要是以放疗和化疗为主，霍奇金淋巴瘤已成为化疗可治愈的肿瘤之一。针对复发和难治的情况，可采用DHAP或DICE方案进行解救治疗，随后接受大剂量化疗联合自体造血 干细胞 移植治疗 。
疾病分型
根据 病理学 改变，淋巴瘤可分为 霍奇金淋巴瘤 和 非霍奇金淋巴瘤 两大类 。
霍奇金淋巴瘤（HL）
1832年Thomas Hodgkin报告了一种 淋巴结肿大 合并 脾大 的疾病，后Wilks将其命名为 霍奇金病 ，现称为霍奇金淋巴瘤。根据2016年WHO 的 淋巴造血系统 肿瘤分类， 霍奇金淋巴瘤 又可分为结节性 淋巴细胞 为主型（ NLP HL）和经典型（CHL）。经典型占 霍奇金淋巴瘤 的95%，可分为结节硬化型（NSCHL）、富于淋巴 细胞 型（LRCHL）、混合细胞型（ MCC HL）和淋巴细胞消减型（LDCHL），而结节性淋巴细胞为主型只占霍奇金淋巴瘤的5% 。
非霍奇金淋巴瘤（NHL）
1846年Virchow从 白血病 中区分出一种称为淋巴瘤或 淋巴肉瘤 的疾病，后Billroth将此病称为 恶性淋巴瘤 ，即现在的非霍奇金淋巴瘤。根据 淋巴 细胞的起源不同，非霍奇金淋巴瘤可分为前驱淋巴性肿瘤、成熟B细胞淋巴瘤、成熟T和NK细胞淋巴瘤。非 霍奇金淋巴瘤 包含多种亚型，其中较常见的有：弥漫大B 细胞 淋巴瘤（DLBCL）、边缘区淋巴瘤（MZL）、 滤泡淋巴瘤 （FL）、 套细胞淋巴瘤 （MCL）、 Burkitt淋巴瘤 （BL）、血管免疫母细胞性 T细胞淋巴瘤 （AITL）、间变大细胞淋巴瘤（ALCL）、外周T细胞淋巴瘤（PTCL）、 蕈样肉芽肿 （MF/SS） 。
病因与发病机制
病毒和感染
目前认为EB 病毒、人类T细胞 白血病 病毒- 1、 螺旋菌 的感染与淋巴瘤的发生有关。EB病毒导致淋巴瘤的机制有两种可能途径，一种是EB病毒基因整合到 宿主 基因中引起肿瘤的发生；另一种是病毒 基因组 编码的产物可诱导肿瘤的发生 。
免疫缺陷或抑制
机体免疫功能低下是淋巴瘤发病的重要原因，其中遗传性或获得性免疫缺陷（如AIDS）患者伴发淋巴瘤的风险比正常人高，AIDS患者罹患NHL的风险是普通人的60～100倍 。
职业和环境因素
长期接触 溶剂 、皮革、 染料 、杀虫剂、 除草剂 等物质会增加患淋巴瘤的风险 。
遗传因素
淋巴瘤有明显的家族聚集性。淋巴瘤常存在重现性的 染色体 缺失或 扩增 、易位和 突变 等 遗传学 异常，这些遗传学改变可引起 癌基因 的激活或肿瘤抑制基因的失活，造成 淋巴细胞 恶性增殖 。
病理变化
霍奇金淋巴瘤
大体表现为受累 淋巴结肿大 ，相邻的肿大淋巴结彼此粘连、融合，不活动。若发生在颈淋巴结时可形成包绕颈部的巨大肿块。肿块常呈结节状， 切面 灰白色，呈鱼肉样。
镜下改变为 细胞 类型的多样化，以多种炎细胞混合浸润为背景，包括淋巴细胞、 浆细胞 、中性粒细胞、 嗜酸性粒细胞 和组织细胞等反应性细胞成分。可见数量不等、形态不一的肿瘤细胞散布其间，肿瘤细胞包括R-S细胞及其变异型细胞。典型的R-S细胞是一种直径15~45m的 瘤巨细胞 ，瘤 细胞 胞质丰富，略嗜酸或嗜碱性，核圆形或椭圆形，双核或多核。 核膜 厚，核内有一大而醒目的、直径与红细胞相当的、 包涵体 样的嗜酸性核仁， 核仁 周围有空晕。双核R-S 细胞 的两个核呈面对面排列，彼此对称，形似镜中之影，称为“镜影细胞”。除了典型的R-S细胞外，具有上述形态特征的单核瘤巨细胞称为 霍奇金 细胞。此外，还有一些其他变异的R-S细胞常见于HL的某些亚型中：①陷窝细胞—瘤细胞体积大， 细胞核 染色质 稀疏，有一个或多个较小的嗜碱性 核仁 。②LP细胞—亦称“ 爆米花 ”细胞，瘤细胞的体积大，多分叶状核，染色质稀少，有多个小的嗜碱性核仁，胞质淡染。③ 木乃伊 细胞— 变性 或凋亡的R-S细胞，核固缩浓染，胞质嗜酸性，即所谓木乃伊化，又称“干尸”细胞 。
结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤
该类型不常见，约占所有HL的5%。病变淋巴结呈深染的模糊不清的大结节状构象，背景结构是由滤泡 树突状 细胞 构成的球形大网，其中充满了大量的小B 淋巴细胞 和一些组织细胞，而 嗜酸性粒细胞 、中性粒细胞和 浆细胞 少见。典型R-S细胞难觅，肿瘤细胞是多分叶核的 爆米花 细胞，即LP细胞。瘤 细胞 表达B细胞标记，CD20和CD79a阳性，不表达CD15，偶有CD30弱表达 。
经典霍奇金淋巴瘤
非霍奇金淋巴瘤
前体B细胞和T细胞肿瘤
淋巴 结的正常结构完全破坏，被肿瘤性淋巴母细胞所取代，肿瘤细胞可浸润被膜和结外组织。瘤细胞的体积比小 淋巴细胞 略大，胞质稀少，核 染色质 均匀，可出现小 核仁 ， 核分裂 象多见。B和T淋巴母细胞在形态学上不易区分，必须借助于免疫表型检测 。
成熟B细胞肿瘤
成熟T细胞和NK细胞肿瘤
临床表现与分期
临床表现
淋巴 瘤的症状包括局部症状和全身症状，局部症状最常见的是无痛进行性的 淋巴结肿大 ，少数患者还可出现结外器官浸润和压迫的症状 。全身症状包括不明原因的发热、 盗汗 、体重下降、 瘙痒症 和乏力 。不同类型的淋巴瘤在临床表现上也有差异，具体如下：
霍奇金淋巴瘤
首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大，其次是腋下淋巴结肿大。全身症状比较多见，30%~40%的病人以不明原因的持续发热为起病症状。5%~16%的病人还可出现 带状疱疹 。
非霍奇金淋巴瘤
NHL除了具有无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块的淋巴瘤共同表现之外，还具有具有以下特点
（1）全身性：淋巴结和淋巴组织遍布全身且与单核-巨噬细胞系统、血液系统相互沟通，故淋巴瘤可发生在身体的任何部位。其中淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。常伴全身症状。
（2）多样性：组织器官不同，受压迫或浸润的范围和程度不同，引起的症状也不同。
（3）随年龄增长而发病增多，男性较女性多见。除惰性 淋巴 瘤外，一般发展迅速。
（4）NHL对各器官的压迫和浸润较HL多见，常以高热或各器官、系统症状为主要临床表现：咽淋巴环病变可有吞咽困难、鼻塞、 鼻出血 及颌下淋巴结肿大。胸部以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部淋巴结浸润及胸腔积液，也可侵犯心包及心脏，可致咳嗽、 胸闷 、气促、 肺不张 及上腔静脉压迫综合征等。累及胃肠道的部位以回肠多见，其次为胃，临床表现有腹痛、 腹泻 和腹部包块，常因肠梗阻或大量出血施行手术而确诊。肝大、黄疸仅见于较晚期病例，原发于脾的HL较少见。腹膜后 淋巴结肿大 可压迫输尿管，引起肾盂积水。 肾脏损伤 主要为肾肿大、 高血压 、肾功能不全及肾病综合征。中枢神经系统病变累及脑膜、脊髓为主。硬膜外肿块可导致 脊髓压迫症 。骨骼损害以胸椎、腰椎最常见。表现为骨痛，腰椎或胸椎破坏，脊髓压迫症等。约20%的NHL病人在晚期累及骨髓，发展成淋巴瘤 白血病 。皮肤受累表现为肿块、 皮下结节 、浸润性斑块、溃疡等 。
临床分期
目前广泛应用的淋巴瘤临床分期方法是由Ann Arbor于1971年提出的，该系统经Cotswold修订后，将HL分为I~IV期。其中I~IV期按淋巴结病变范围区分，脾和韦氏环淋巴组织分别记为一个淋巴结区域。结外病变定为IV期，包括骨髓、肺、骨或肝脏受侵犯。此分期方案NHL也参照使用 。
分期
I期：单个淋巴结区域（I）或局灶性单个结外器官（IE）受侵犯。
Ⅱ期：在膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵犯（Ⅱ）或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵犯，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯（ⅡE）。
Ⅲ期：横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（Ⅲ），可伴有局灶性相关结外器官（ⅢE）、脾受侵犯（ⅢS）或两者均有（ⅢE+S）。
V期：弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关 淋巴结肿大 ，或孤立性结外器官受侵犯伴远处（非区域性）淋巴结肿大。如肝或 骨髓 受累，即使局限也属Ⅳ期 。
分组
全身症状分组：分为A、B两组。凡无以下症状者为A组，有以下症状之一者为B组：
（1）不明原因发热大于38℃；
（2） 盗汗 ；
（3）半年内体重下降10%以上 。
诊断
诊断原则
淋巴瘤的诊断应该结合患者的临床表现、体格检查、 实验室检查 、影像学检查、 病理学 检查来做综合判断 。
临床表现
淋巴瘤可表现为局部症状和全身症状。绝大多数HL患者以浅表 淋巴结肿大 为首发症状。NHL患者大部分以浅表 淋巴 结肿大为首发症状，部分患者原发于结外淋巴组织或器官。淋巴瘤常见的全身症状有发热、盗汗、体重减轻、 瘙痒症 和乏力等 。
体格检查
需要检查不同区域的淋巴结有无肿大、肝脾有无肿大，还应检查淋巴瘤伴随体征和一般状况等 。
实验室检查
若存在中枢神经系统受侵危险因素，需行腰椎穿刺行脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液细胞学和墨汁染色检查。对于胃淋巴瘤，应行 螺旋菌 检查。对于NK/ t细胞淋巴瘤 患者和其他EB病毒相关淋巴瘤患者，应行外周血EB病毒 脱氧核糖核酸 滴度测定 。
影像学检查
常用的影像学检查包括CT、MRI、PET-CT、超声、 同位素 骨扫描、腔镜检查等。
（1）CT：为淋巴瘤分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法。
（2）MRI：常用于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变检查，对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以首选MRI检查，也可作为不宜行增强CT扫描者的选择，或者作为CT发现可疑病变后的进一步检查。
（3）PET-CT：除惰性淋巴瘤外，推荐用于有条件患者的淋巴瘤分期与再分期、疗效评价、肿瘤残存及复发时的检查和预后预测。
（4）超声：可用于浅表淋巴结和浅表器官病变的诊断和随诊。当病变发生在深部淋巴结、肝脏、纵隔等部位时，也可用超声引导下穿刺活检来诊断。
（5）同位素骨扫描：由于淋巴瘤骨受侵患者的全身骨显像缺乏特征性改变，所以骨扫描的结果还需要结合患者病史、 实验室检查 、其他影像学检查才能诊断。
（6）胃镜、肠镜检查：适用于疑似胃肠道受侵的患者 。
病理学检查
淋巴瘤诊断的主要手段就是病理学检查。在做病理诊断时，应该综合应用形态学、 免疫组织化学 、 流式细胞术 及 遗传学 和分子生物学技术等 。
（1）形态学：不同类型的淋巴瘤都具有特征性和诊断性的形态学特点，所以形态学在病理诊断中非常重要 。 滤泡淋巴瘤 的肿瘤细胞常呈明显的滤泡样生长方式，滤泡大小形状相似，界限不清楚 。弥漫大B 细胞 淋巴瘤的肿瘤细胞体积较大且形态单一，其直径为小 淋巴细胞 的3-5倍 。Burkitt淋巴瘤的瘤细胞散在分布着胞质丰富而透亮的反应性 巨噬细胞 ，构成所谓“ 满天星 ”图像，胞质内有被吞噬的 细胞核 碎片 。 霍奇金淋巴瘤 在镜下可见典型的R-S细胞，R-S细胞的两个 细胞 核面对面排列，彼此对称，也称“镜影细胞” 。
（2） 免疫组织化学 ：可通过组合相关的 免疫组织化学 标记物来鉴别不同病理亚型 。 前体 淋巴细胞肿瘤表达TdT和CD34； 慢性淋巴细胞白血病 表达CD19、CD20； 滤泡性淋巴瘤 表达CD10、CD19、CD20、Bcl6和单 克隆 性的表面抗体；弥漫大B 细胞 淋巴瘤表达CD19、CD20和CD79a；Burkitt淋巴瘤表达CD10、CD19、CD20、CD79a、Bcl6和IgM；外周 t细胞淋巴瘤 表达CD2、CD3、CD4、CD5和CD7；NK细胞淋巴瘤表达CD56 。
（3） 荧光 原位杂交：该技术可以发现特定的 染色体 断裂、易位以及缺失或 扩增 等，对特定染色体异常相关淋巴瘤的辅助诊断有指导意义 。
（4） 淋巴细胞 抗原受体 基因重排 检测技术：可用于协助鉴别淋巴细胞增殖的单 克隆 性与多克隆性，是对形态学和免疫组织化学检查的重要补充 。
鉴别诊断
该疾病应与与其他 淋巴结肿大 的疾病相鉴别。
急性淋巴结肿大
急性单纯性淋巴结炎
一般局部都有明显的红、肿、热、痛，常为肿痛性局限性淋巴结肿大，皮肤可 潮红 ，质地软至中等硬度，有 自发痛 和压痛，表面光滑，无粘连，肿大到一定程度即停止，与原发病灶部位有关。
病毒性感染
常见者有 风疹 、 麻疹 、 传染性单核细胞增多症 、 病毒性肝炎 、 登革热 等。
立克次体感染
衣原体感染
原虫感染
特殊细菌性感染
钩端螺旋体感染
过敏反应性或变态反应性疾病、药热
该病有用药史，常伴发热和 皮疹 ，虽可见 淋巴结肿痛 ，但非主要体征，停药后病情即可好转。
毒蛇咬伤
有 毒蛇 咬伤史和毒蛇蛇毒中毒的临床表现，肿大淋巴结与伤口、收纳范围的 淋巴管炎 相关。
慢性淋巴结肿大
慢性感染性淋巴结炎
非特异性慢性淋巴结炎
淋巴结肿大 ，质地较硬而无压痛，由所引流区域过去的慢性炎症引起。如 颌下淋巴结 的慢性炎症性肿大，是以往鼻、咽或口腔急性炎症所遗留的淋巴结 痕组织所形成的，最终淋巴结可缩小或消退。
艾滋病
患者常有不洁 性交 史、 同性恋 史、吸毒史或 输血 制品史。该病潜伏期长，有长达数月的发热、 消瘦 、慢性腹泻与全身性 淋巴结肿大 的前驱症状，典型患者有Kaposi 肉瘤 的 组织学 证据或各种机会性感染如 马尔尼菲青霉菌 的 病原学 证据。 血清 抗HTLVⅢ抗体阳性或分离出HTLⅢ型病毒，外周血中 淋巴细胞 数减少，其中辅助T细胞数正常或增多，抑制性T细胞数明显减少， 免疫球蛋白 增多（但正常免疫球蛋白减少）。用ELISA检测血清抗HTLⅧ型抗体阳性，HIV-1抗原法阳性可确诊（HIV-1抗原法的敏感性100%，特异性100%）。
淋巴结结核
梅毒
梅毒 也可引起 淋巴结肿大 。患者多有不洁 性交 史，疾病初期常表现为腹股沟无痛性淋巴结肿大，二期常为全身性轻至中度淋巴结肿大，肿大的淋巴结无压痛、不粘连、永不溃破。 早期的硬性下疳、各期 皮肤梅毒疹 、不加热的血清素试验阳性，下疳、扁平湿疣或黏膜损伤活组织暗视野直接镜检可发现梅毒螺旋体。
风湿性疾病
系统性红斑狼疮
本病有多器官损害和 血清 免疫学多项试验异常，如 抗sm抗体 阳性， 抗双链dna抗体 1：20以上阳性、抗核抗体阳性。 皮试 活检 见 狼疮 带、 面部蝶形红斑 等可确诊。 淋巴结肿大 对SLE无重要诊断意义。
成人Still病
本病可有轻度无痛性淋巴结肿大。该病的三大临床表现是发热、 皮疹 及关节症状。 发热主要为高热，呈 弛张热 或稽留热。皮疹为一过性淡红色 斑丘疹 ，有时呈多形性，多分布于躯干和上肢，发热期出现，热退疹消。 关节症状表现为关节痛、 关节炎 ，以大关节膝、肘、腕、 最常累及，也可累及指关节。常伴 咽喉痛 、肌痛、牌大、 白细胞 >15×10^9/L、 血沉 增快、肝酶轻度升高、 铁蛋白 升高。
IgG4相关硬化性疾病
IgG4相关硬化性疾病是一种累及多器官、以 血清 IgG4升高和组织IgG4阳性、浆 细胞 浸润为特点的浆细胞病。 主要表现为 自身免疫性胰腺炎 、 硬化性胆管炎 、硬化性 涎腺炎 、 特发性腹膜后纤维化 和 淋巴结肿大 等。检查多种 自身抗体 阴性，累及器官或淋巴结 活检 组织 病理学 检查发现IgG4阳性细胞增多。
肿瘤性淋巴结肿大
恶性组织细胞病
本病的特点是长期发热、进行性衰竭，常伴肝脾 淋巴结肿大 、全血细胞减少，肿大的淋巴结质地较硬，不粘连。 骨髓 涂片、活检， 淋巴 结活检可找到较多的异形组织细胞，这是明确诊断的关键。
淋巴结转移癌
常可找到原发癌病灶。淋巴结转移癌有一种特殊的硬实感，且触诊无压痛，表面皮肤正常，常多个互相粘连并与基底部粘连而不能移动 。乳突尖下与 下颌角 之间的 淋巴结肿大 伴头痛、 鼻出血 需要注意 鼻咽癌 。女性患者 腋窝 淋巴结肿大 要警惕乳腺癌。左锁骨上淋巴结肿大要注意 胃癌 。 腹股沟淋巴结肿大 则需注意泌尿 生殖系统 肿瘤。
原因未明的淋巴结肿大
嗜酸性粒细胞肉芽肿
又称Kimura病，原因未明，起病缓慢，好发于青壮年男性。该肉芽肿性病变肿物质软，多发生于颌面部，特别是 腮腺 区，常以肿块或结节的形式生长于头颈部的 皮下组织 或大睡液腺内 。常伴有皮肤干燥、瘙痒、色素沉着、脱皮等改变，外周血 嗜酸性粒 细胞 增多 ，IgE升高，还可合并 肾病综合征 、皮肤 苔藓 样 淀粉样变性 、口腔溃疡等。病理 活检 有助于诊断的确立。
组织细胞坏死性淋巴结炎
又称Kikuchi病，病因未明，40岁以下女性较常见，患者发病前多有上呼吸道感染史。发热常呈不规则热，高热常见，多可自行消退或经小剂量激素治疗后消退 。全身性 淋巴结肿大 以颈部最多见，其次为腋下，也可累及锁骨下、腹股沟等部位，甚至可见于肺门。肿大的淋巴结质地较软，常有局部不适或隐痛、轻压痛，边界清楚，局部无明显急性炎症表现，可随发热高低而增大或缩小 。该病还可伴有一过性、多形性、非特异性 皮疹 ，持续几天后自行消退，关节酸痛、乏力、轻度肝脾大也可在热退后恢复正常。检查可见 白细胞 及中性粒 细胞 比例减少、一过性蛋白尿。 骨髓 象多数呈感染性骨髓象 。PET/CT淋巴结SUV值异常增高，不易与 淋巴 瘤相鉴别。淋巴结 活检 是本病确诊的依据，典型的病变是在淋巴结 副皮质区 出现不同程度的 凝固性坏死 伴多种形态的组织细胞、 淋巴细胞 浸润，无中性粒细胞浸润，早期可能并无典型的坏死改变，有时需多次不同部位淋巴结活检。可进展为 Graves病 、 自身免疫性肝炎 和 红斑狼疮 等。
结节病
本病为一种原因未明的多系统器官受累的肉芽肿性疾病，主要临床表现为咳嗽、 胸闷 、 胸痛 、咯血、气促、发热、浅表 淋巴结肿大 等，伴或不伴肺外表现，如侵袭皮肤、眼、喉、关节、心脏等。肿大浅表淋巴结可达核桃大，质硬，永不软化，淋巴结与皮肤以及淋巴结之间互不粘连，而是形成个别游离的小肿物 。该病最常累及胸部，几乎除 肾上腺 外所有器官均可累及，双侧肺门及纵隔对称性 淋巴结肿大 为其特征性影像学表现，PET-CT成像与淋巴瘤鉴别有一定困难 。淋巴结 活检 是确诊本病的金标准，组织病理特征为非干酪样坏死性类上皮 细胞 肉芽肿，并需排除其他肉芽肿性疾病。 血清 血管紧张素转换酶活性升高、PPD皮试阴性或 弱阳性 有较明确的辅助诊断价值。
Castleman病
又称巨大淋巴结增生症，特点为无痛性巨大 淋巴结肿大 ，临床上分为局灶性、多中心性两型。多数患者为无全身症状的局灶性型 。多中心型患者有贫血、发热、疲乏、 消瘦 、 血沉 增快、多克隆免疫球蛋白增高及多系统受累、肝 脾大 等表现。 淋巴 结 活检 是确诊该病的关键， 病理学 类型分为透明血管型、浆 细胞 型和混合型。
窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病
本病是一种病因不明的良性组织细胞增生性疾病，临床罕见，多见于青中年。临床特点多表现为双侧颈部无痛性巨大 淋巴结肿大 、发热、皮肤黄瘤样斑结节、 白细胞增多 、 血沉 增快、球蛋白增高等，同时约有30%的病例伴有结外组织受侵，诊断主要依靠病理活检。
IgG重链病
本病属浆细胞病，与 多发性骨髓瘤 相比淋巴结、肝脾大较明显，而且多伴有发热、衰弱、体重减轻、全血细胞减少、持续的蛋白尿等特点。但临床与X线片无骨骼损害征、血沉正常或仅轻度增快。 血清 蛋白免疫固定 电泳 或尿免疫电泳示IgG重链可确诊。
移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD）
临床较少见，发生在实体器官移植或造血 干细胞 移植后。最常见的症状是发热、 淋巴结肿大 、肝脾大、 咽炎 及 中枢神经系统 症状等，可表现为伴 败血症 样综合征、迅速恶化的淋巴瘤或伴发热、扁桃腺肿大或（和） 颈部淋巴结肿大 的 单核细胞 增多症样疾病，可快速进展为 呼吸道梗阻 、呼吸衰竭，部分患者数天内出现 多器官功能衰竭 。患者常有 白细胞 降低伴异形 淋巴细胞 增多和 血小板 降低，贫血，肝肾功能损伤，尿酸和LDH升高，外周血EBV病毒负荷升高。
治疗
霍奇金淋巴瘤
HL是一种相对少见但治愈率较高的恶性肿瘤，一般从原发部位向邻近淋巴结依次转移，是第一种用化疗能治愈的恶性肿瘤。治疗上主要采用化疗加放疗的综合治疗。较早时期MOPP方案化疗完全缓解率为80%，5年生存率75%，长期无病生存率50%。但有相当比例的病人出现第二肿瘤和不孕。ABVD方案的缓解率和5年无病生存率均优于MOPP方案，目前ABVD已成为HL的首选化疗方案 。
结节性淋巴细胞为主型
此型淋巴瘤多为IA期，预后多良好。IA期可单纯淋巴结切除等待观察或累及野照射20~30Gy，Ⅱ期以上同早期HL治疗 。
早期HL（I、II期）的治疗
给予适量全身化疗，而放疗时趋向于降低放疗的总剂量，缩小照射野的范围。化疗采用ABVD方案。预后良好的组采用2~4疗程ABVD+受累野放疗30~40Gy；预后差的组4~6疗程ABVD+受累野放疗30~40Gy 。
晚期HL（III、IV期）的治疗
一般采用6~8个周期的化疗，化疗前若有大肿块或化疗后肿瘤残存则需要做放疗。 ABVD仍是首选治疗方案。化疗中进展或早期复发，应考虑挽救性高剂量化疗及造血 干细胞 移植 。
复发难治性HL的治疗
首程放疗后复发可采取常规化疗；化疗抵抗或不能耐受化疗，再分期为临床I、Ⅱ期行 放射治疗 ；常规化疗缓解后复发可行二线化疗或高剂量化疗及自体造血干 细胞 移植。免疫疗法PD-l可用于治疗复发性或难治性cHL 。
非霍奇金淋巴瘤
NHL多中心发生的倾向使其临床分期的价值和扩大照射的治疗作用不如HL，所以治疗方案应该以化疗为主 。
以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗
B细胞惰性淋巴瘤包括小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤和 滤泡淋巴瘤 等。T 细胞 惰性淋巴瘤指 蕈样肉芽肿 /Sézry综合征。惰性淋巴瘤发展较慢，化、放疗有效，但不易缓解。I期和Ⅱ期放疗或化疗后存活可达10年，部分病人有自发性肿瘤消退，故主张观察和等待的姑息治疗原则。如病情有所进展，可用苯丁酸氮芥或 环磷酰胺 口服单药治疗。Ⅲ期和Ⅳ期病人化疗后虽会多次复发，但中位生存时间也可达10年，联合化疗可用COP方案或CHOP方案。进展不能控制者可试用FC（达拉滨、环磷 胺）方案 。
B细胞侵袭性淋巴瘤包括原始B淋巴细胞淋巴瘤、原始免疫细胞淋巴瘤、 套细胞淋巴瘤 、弥漫性大B 细胞 淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤等。T细胞侵袭性淋巴瘤包括原始T淋巴细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性 t细胞淋巴瘤 、间变性大细胞淋巴瘤和周围性T细胞淋巴瘤等。
侵袭性淋巴瘤不论分期均应以化疗为主，对化疗残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统累及者，可行局部放疗扩大照射作为化疗的补充。CHOP方案为侵袭性NHL的标准治疗方案。CHOP方案每2~3周为1疗程，4个疗程不能缓解，应改变化疗方案。完全缓解后巩固2个疗程，但化疗不应少于6个疗程，长期维持治疗并无益处。本方案的5年无病生存率为41%~80%。R-CHOP方案（化疗前加用利妥昔单抗）可获得更好的疗效，是DLBCL治疗的经典方案。
血管免疫母细胞性 t细胞淋巴瘤 及Burkitt淋巴瘤进展较快，如不积极治疗，几周或几个月内即会死亡，应采用强烈的化疗方案予以治疗。大剂量环磷酰胺组成的化疗方案对Burkitt淋巴瘤有治愈作用，应考虑使用。新药组蛋白去乙酰化酶抑制剂，是一种全新作用机制的综合靶向抗肿瘤药物，其首个适应证为复发及难治性外周T细胞淋巴瘤，病人临床获益率50%以上，生存期明显延长。HDAC抑制剂已成为肿瘤靶向治疗的研究新热点，已证实对肿瘤细胞迁移、侵袭、转移具有抑制作用和抗肿瘤血管生成作用 。
可试用治疗 淋巴细胞白血病 的化疗方案，如VDLP方案 。
可选择ICE（ 异环磷酰胺 、 卡铂 、 依托泊苷 ）、DHAP（地塞米松、卡铂、高剂量阿糖胞苷）、MINE（异环磷酰胺、 米托蒽醌 、依托泊 ）、HyperCVAD/MTX-Ara-C等方案进行挽救治疗 。
免疫调节剂 来那度胺 联合化疗； 西达本胺 为HDAC抑制剂，治疗T细胞淋巴瘤；伊布替尼是布鲁顿氏酪氨酸激酶（ BTK抑制剂 ），可治疗MCL及慢性淋巴细胞白血病（CLL） 。
生物治疗
NHL大部分为B 细胞 性，90%表达CD20。HL的淋巴 细胞 为主型也高密度表达CD20。对于CD20表达阳性的B细胞淋巴瘤。可采用CD20单抗（利妥昔单抗）进行治疗。每一周期化疗前应用可明显提高惰性或侵袭性B细胞淋巴瘤的完全缓解率及无病生存时间。B细胞淋巴瘤在造血 干细胞 移植前用利妥昔单抗做体内净化，可以提高移植治疗的疗效 。
对 蕈样肉芽肿 等有部分缓解作用 。
Hp抗原在胃MALT淋巴瘤的发病中起到关键作用，经抗Hp治疗后部分病人症状改善，淋巴瘤消失 。
即嵌合抗原受体T细胞免疫疗法治疗复发性难治B细胞淋巴瘤取得疗效 。
造血干细胞移植
55岁以下、重要脏器功能正常、缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤、4个CH0P方案能使淋巴结缩小超过3/4者，可行大剂量联合化疗后进行自体造血干细胞移植，部分患者可选择异基因造血干细胞移植，以期最大限度地杀灭肿瘤 细胞 ，取得较长期缓解和无病存活。自体 外周血干细胞 移植用于淋巴瘤治疗时，移植物受淋巴瘤细胞污染的机会小，造血功能恢复快，并适用于 骨髓 受累或经过盆腔照射的病人 。
手术治疗
合并脾功能亢进且无禁忌证、如有切脾指征者，可行脾切除术以提高血象，为以后化疗创造有利条件 。
预后
霍奇金淋巴瘤 为化疗可治愈的肿瘤之一。它的I期与II期5年生存率在90%以上，IV期为31.9%；有全身症状者较无全身症状者差 。 非霍奇金淋巴瘤 各种类型的预后都有差异，常见分型预后如下：
（1）Burkitt淋巴瘤： 伯基特淋巴瘤 对化疗敏感，可以通过化疗的手段来治愈 。
（2）弥漫性大B 细胞 淋巴瘤：预后较伯基特淋巴瘤差，患者5年生存率<83% 。Bcl-6和CD10 阳性是预后好的因素，Bcl-2表达是预后不良因素 。
（3） 滤泡淋巴瘤 ：该疾病类型 病程 较慢，预后较好，5年生存率>70% 。
（4） 套细胞淋巴瘤 ：临床进程具有侵袭性，生存期在3~5年，大多数患者不能治愈 。
流行病学
淋巴瘤是淋巴造血组织的常见恶性肿瘤之一，占全球恶性肿瘤发病率的3.2%， 发达国家 较为多见 。中国淋巴瘤的发病率明显低于欧美各国及 日本 ，但中国男性 非 霍奇金淋巴瘤 的发病率和死亡率为全部恶性肿瘤的第10位 。中国淋巴瘤的总发病率男性为1.39/10万，女性为0.84/10万 。不同类型的淋巴瘤也有不同的流行病学表现：
霍奇金淋巴瘤
在 美国 、 欧洲 和其他经济发达地区，HL在所有淋巴瘤病例、所有癌症病例和所有癌症死亡病例中的占比分别约为10%、0.5%和0.2%。HL最常见于20-34岁的年轻成人，不同的亚型年龄分布也有不同。NLPHL的发病高峰为30-49岁，但也见于儿童；男性比女性更常见。NSCHL的发病高峰为15-35岁，而MCCHL具有双峰年龄分布，分别为年轻成人和老年人。对于NSCHL，男女发病比例相当，但cHL的其他亚型以男性患者为。HL的发病率存在种族差异， 美国 白人 和黑人的发病率一样（3.1例/100000名男性），但 西班牙语 裔（2.6例/100000名男性）、亚太裔、美国印第安人和 阿拉斯加州 原住民 中的发病率较低 。
弥漫大B细胞淋巴瘤
DLBCL是最常见的淋巴瘤，在 发达国家 的所有NHL病例中约占25%，其在美国和 英国 的发病率约为每年7/100000，在整个 欧洲 的发病率约为每年4.92/100000。发病率因 族群 而异，美国白人的发病率较高，然后依次是黑人、亚裔、美洲印第安人或阿拉斯加原住民。而 丹麦 的发病率约为每年3/100000成人。 中美洲 和 南美洲 的NHL患者中DLBCL更常见，约占40%。
与大多数其他NHL一样，DLBCL多见于男性（约55%）。发病率随年龄增长而上升，总体中位发病年龄为64岁，但 美国 的黑人比 白人 更早发病。现已发现DLBCL及其他NHL亚型患者有家族聚集性特征 。
边缘区淋巴瘤
MZL分为3种亚型，分别为结外 黏膜相关淋巴组织 边缘区淋巴瘤（MALT）、脾边缘区淋巴瘤（SMZL）、淋巴结边缘区淋巴瘤（NMZL） 。每种亚型都有不同的 流行病学 特点：
（1）结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤：MALT是一种相对少见的 非霍奇金淋巴瘤 亚型，主要见于成人，诊断的中位年龄是66岁。发展中国家的MALT发病率低于 发达国家 。在美国，MALT占所有非霍奇金淋巴瘤的5%-10%，但对于特定部位的淋巴瘤，比如胃、眼附属器和肺，MALT则占了大约一半。MALT在美国的估计发病率为18.3例/100万人年，并一直保持稳定，但在不同 族群 间存在差异，非 西班牙语 裔白人中最高，黑人中最低。MALT在男性和女性中的发病率相当。受累部位有性别差异，男性更容易出现胃、 小肠 、皮肤和肾脏受累，而女性更容易出现 唾液腺 、 软组织 和 甲状腺 受累。部分原因是 干燥综合征 和桥本甲状腺炎更常见于女性，从而使女性MALT患者中唾液腺和甲状腺更易受累 。
（2）脾边缘区淋巴瘤：SMZL在所有 非霍奇金淋巴瘤 中的占比不到1%，在骨髓检查发现的惰性 淋巴细胞 白血病 中占1-2%，在脾切除标本发现的低级别B细胞肿瘤中占比高达25%。它在 美国 的发病率约为1.3例/100万人年，并且仍在增加。SMZL发病的中位年龄为65-70岁，较少见于50岁以下人群。世界各地均可见该病，但 白人 的发病率约为其他种族的2倍。SMZL发病率没有性别差异 。
（3）淋巴结边缘区淋巴瘤：NMZL是MZL中最少见的类型，约占非霍奇金淋巴瘤的1%。总体发病率约6例/100万人年，不同年龄段发病率有所差异。在<40岁群体中，发病率<1例/100万人年，而>60岁群体中，发病率则增加至>10例/100万人年。诊断时的中位年龄约为70岁。大多数病例系列研究中，男性患者略多于女性。非 西班牙语 裔白人的发病率最高，黑人的发病率最低。儿童MZL是一种完全不同的亚型，预后非常好，典型特点为无症状的头颈部淋巴结局限性病变 。
Burkitt淋巴瘤
出于 流行病学 和诊断方面的目的，通常将BL病例分为3种不同的临床类型：地方性（ 非洲 ）、散发性（非地方性）和 免疫缺陷病 相关性。
（1）地方性BL见于 赤道 非洲国家和 新几内亚岛 。非洲BL的发病率约为 美国 的50倍。在赤道非洲国家，BL占儿童期癌症的30%-50%，估计年发病率为3-6例/100000位儿童。4-7岁儿童的发病率最高，男女之比约为2：1。
（2）散发性BL见于美国和西欧。在美国，BL在 小儿科 淋巴瘤中占30%，在成人 非霍奇金淋巴瘤 中占比不到1%。将其转换为估计发病率，即在儿童和成人所构成的整体人群中，年发病率大约为3例/100万人。 欧洲 的年发病率约为2.2例/100万人，11岁儿童的发病率最高。在成人中，散发性BL通常见于35岁以下的患者，中位诊断年龄为30岁。相比于非洲裔 美国 人和亚裔美国人，美国 白人 更常出现散发性BL。
·（3） 免疫缺陷 相关性BL主要见于HIV感染者，较少见于其他因素导致免疫缺陷的患者，例如器官移植受者。在HV阳性患者中，BL通常累及CD4 计数 相对较高且无机会性感染的患者。相比于其他大多数HV相关性淋巴瘤，HIV阳性人群的BL发病率并未随强效抗 逆转录病毒 治疗而降低 。
套细胞淋巴瘤
在美国和 欧洲 MCL约占成人NHL的7%，发病率为每年4-8例/100万人。在美国，其发病率随年龄增长而增加，且总体上发病率在不断增加。约3/4的患者为男性， 白人 患病几率为黑人的2倍。诊断时的中位年龄是68岁 。
滤泡淋巴瘤
FL是最常见的HL亚型之一，可发生于所有种族和地区。在美国，FL在所有NHL中约占35%，估计发病率为3.18例/100000人，其在 欧洲 的估计发病率为每年2.18例/100000人。发病率不随时间变化，但有 种群 差异， 南非白人 中的发病率是非裔和亚裔的2倍以上。FL在 中美洲 和 南美洲 较少见，约占这些地区NHL的20%。其发病无明显性别倾向。FL的发病率随年龄而增加，最常见于中年及老年人群，中位诊断年龄为65岁，儿童或青少年中罕见 。
血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤
在西方国家，AITL是一种较为常见的外周 T细胞淋巴瘤 。发病率随地理位置不同而有差异， 欧洲 最高（占PTCL的28%），北美（占PTCL的15%）和 亚洲 （占PTCL的17%）较低。在 美国 ，发病率约为0.05/100000人年，亚太裔和 西班牙语 裔 白人 的发病率较高，非西班牙语裔白人和黑人的发病率最低。该病在美国 原住民 和 阿拉斯加州 原住民中很少见。AITL患者通常年龄较大，中位年龄为60-65岁 。
间变大细胞淋巴瘤
ALCL约占成人 非霍奇金淋巴瘤 病例的2%，是第二或第三常见的成人 T 细胞 淋巴瘤 组织学 类型。在美国，ALCL的发病率为0.25例/100000人。在不同种族的 美国 人中，相比于白人、黑人、 印第安人 或亚太裔，ALCL在亚裔中更少见。ALCL的发病率有两个年龄高峰，第一个高峰是青春期前期和青春期，第二个高峰则是60岁左右。年龄较大成人的ALCL通常为间变性淋巴瘤 激酶 （ALK）阴性。该病好发于男性，尤其是较年轻的ALK阳性ALCL患者，男女比例可能高达3：1 。
蕈样肉芽肿
在欧洲和 美国 ，MF的年发病率约为6例/1000000人，占所有NHL病例的4%。该病的发病高峰年龄为55-60岁，男女比例为2：1，更常见于黑人。尽管MF是一种主要见于较年长患者的疾病，但也可见于35岁以下、具有类似临床表现和 病程 的患者 。
历史
1.1832年Thomas Hodgkin（ 英国 病理学家） 报告了一种 淋巴结肿大 合并 脾大 的疾病，后来被Wilks（英国医生和 传记 作家）命名为 霍奇金淋巴瘤 ，现称 霍奇金淋巴瘤 。
2.1846年Virchow（ 德国 病理学家、政治家和社会改革家）从 白血病 中区分出一种称为淋巴瘤或 淋巴肉瘤 的疾病，Billroth后将此病称为 恶性淋巴瘤 ，即现在的 非 霍奇金淋巴瘤 。
3.1898年Sternberg（德国病理学家）和1902年Reed（ 美国 病理学家）在 显微镜 下发现HL的肿瘤细胞是一种独特的 瘤巨细胞 ，故将该细胞命名为Reed-Sternberg 细胞 （R-S细胞） 。
3.1964年两名科学家Epstein与Barr首次在Burkitt淋巴瘤中发现EB病毒，并命名为EBV。全世界约有95%以上的人口曾感染EBV，绝大多是隐性感染，部分形成 传染性单核细胞增多症 、 咽炎 等急性感染 。
4.1993年ShiPP等提出了非 霍奇金淋巴瘤 的国际预后指数，将预后分为低危、低中危、 高中 危、高危4类 。
研究进展
不同活检方式对淋巴瘤的诊断价值
手术切除活检（SEB）
作为淋巴瘤诊断的金标准，能够有效的避免 抽样 误差，获取足量、优质的病理组织标本。尽管有耗时较长、费用较高、术后并发症较多且具有一定局限性等缺点，仍是应当提倡的获取淋巴瘤病理组织标本的首要方式 。
粗针穿刺活检（CNB）
作为手术切除活检的替代方法，虽然获取的病理组织标本不如手术切除活检完整、足量，但其具有 微创 、有效及快速等优势，在淋巴瘤的临床诊断中应用越来越广泛 。
细针穿刺活检（FNA）
FNA联合流式 细胞 术分析（FCM）尚不能单独应用于淋巴瘤的诊断中，但可以作为SEB或CNB的补充检查，有助于提高诊断的准确率 。
淋巴瘤治疗研究进展
2021年，淋巴瘤的治疗新药、新方法层出不穷，治疗策略也不断推陈出新。以CD20×CD3为代表的双抗类药物治疗复发/难治性弥漫大B细胞淋巴瘤的总有效率超过60%。新型CD20单抗以及以polatuzumab vedotin和loncastuximab tesirine为代表的抗体药物偶联物的总有效率可达到40%左右。免疫检查点抑制剂在复发/难治性 霍奇金淋巴瘤 和KT细胞淋巴瘤治疗方面也取得了不错的疗效。以维奈克拉和布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂为代表的小分子药物改写了 套细胞淋巴瘤 和 慢性淋巴细胞白血病 的治疗策略。嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗的出现使得自体造血 干细胞 移植的地位受到了挑战 。
PD一1抑制剂信迪利单抗
研究发现 ，阻断免疫检查点蛋白 程序性细胞死亡 受体-l（PD-1）及其 配体 （PD-L1和PD-L2）与抗PD-1抗体之间的相互作用，可明显提高复发或难治性 霍奇金淋巴瘤 患者的客观缓解率 。
Selinexor
NHL的临床治疗以化疗为主，但部分患者对化疗不敏感、治疗后出现复发或进展，临床治疗效果不佳。Selinexor作为一种XPO1抑制剂，是近年来研究的新热点。它通过阻断XPO1可逆地抑制致癌蛋白mRNA的核输出，导致Cmyc等几种癌蛋白减少和 癌细胞 凋亡，从而提高抗肿瘤活性。Selinexor治疗复发性/难治性肿瘤患者疗效确切，已被DA批准用于治疗复发性/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤 和 多发性骨髓瘤 。