呼吸道感染

呼吸道感染（respiratory tract infection ），是指病毒、细菌、真菌、 寄生昆虫 等 病原体 侵入人的呼吸道引起的感染 。根据发生部位分为上呼吸道感染和下呼吸道感染；其中，上呼吸道感染是指鼻、咽、喉等部位的感染，下呼吸道感染是指 气管 、 支气管 和肺泡等部位的感染 。

呼吸道感染疾病主要由病人或感染者经过飞沫传播，不同的呼吸道疾病有不同的临床表现 。包括打喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、 咽喉痛 、咳嗽、发热、 畏寒 、头痛等症状。急性上呼吸道感染是最常见的传染病之一，好发于冬春季节，主要通过飞沫空气传播或接触传播 。其诱因或危险因素方面还包括自身免疫力低下、外界环境变化（气候突变、淋雨、受凉等）。急性上呼吸道感染症状通常较轻、病程短、多可自愈，预后好。但发病率高，有时可伴有严重并发症，需积极防治 。 下呼吸道感染 通常为 急性病 ，病程一般不超过21天，通常以咳嗽为主要症状，并伴有至少一种其他下呼吸道症状（痰液分泌、呼吸困难、 喘证 或胸部不适/疼痛） 。

呼吸道感染中的一般感冒通常只需支持性疗法。至于细菌感染，则需要抗生素治疗，通常使用第一线抗生素治疗即可，疗程通常为1-2周。至于 细菌性肺炎 ，严重者尚需住院观察治疗。流感则需给予抗病毒药物治疗 。

分型

常见的呼吸道感染根据部位分类，主要分为上呼吸道感染和下呼吸道感染两大类。上呼吸道感染是指鼻、咽、喉等部位的感染， 下呼吸道感染 是指气管、支气管和肺泡等部位的感染 。

根据病因和病变范围的不同，上呼吸道感染常见类型包括：

下呼吸道感染 常见类型包括：

1. 急性气管支气管炎 ：散发，年老体弱者易感，病原体与上呼吸道感染类似，咳嗽>10天 病原菌 感染可能性大，病毒继发细菌感染也常见，细菌常为 流感嗜血杆菌 、肺炎链球菌、 支原体 披衣菌感染 明显增加 。

2. 肺炎 （CAP/HAP/VAP）： 社区获得性肺炎 、医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎 。

3. 慢性支气管炎 急性发作：吸烟者免疫功能紊乱，老年人易感，急性加重指咳嗽咳痰 喘证 等症状加重，主要由呼吸道感染导致， 病原体 多样，细菌常为 流感嗜血杆菌 、肺炎链球菌、 葡萄球菌 等 。

4. 支气管扩张 ：≥40岁的人群患病率1.2%，COPD合并比率达30%，感染是主要诱发因素之一，常见细菌有 绿脓杆菌 、 流感嗜血杆菌 、 卡他莫拉菌 、 肺炎克雷伯菌 、 金黄色葡萄球菌 等 。

病因和发病机制

上呼吸道感染

病因

常见病因为病毒，少数由细菌引起，可单纯发生或继发于病毒感染之后发生。病毒包括 鼻病毒 、 正冠状病毒亚科 、 腺病毒科 、流感和副流感病毒、 呼吸道合胞病毒 、 肠病毒属 和 柯萨奇病毒 等。细菌以口腔定植菌 乙型溶血性链球菌 为多见，其次为 流感嗜血杆菌 、肺炎链球菌和 葡萄球菌 等，偶见 肺炎克雷伯菌 。

发病机制

正常情况下，健康人的鼻咽部有病毒、细菌存在，一般不会发病。接触 病原体 后是否发病，取决于传播途径和 人群易感性 。淋雨、受凉、气候突变变、过度劳累等可降低呼吸道局部防御功能，致使原存的病毒或细菌迅速繁殖，引起发病。老幼体弱、免疫功能低下或有慢性呼吸道疾病，如 鼻窦炎 、 扁桃体炎 者更易发病。病原体主要通过飞沫传播，也可由于接触患者污染的手和用具而传染。

下呼吸道感染

病因

病毒、细菌、真菌、 支原体 、衣原体、 军团菌属 、 立克次体 等病原体，可通过口腔和咽部的微生物侵入、含细菌的气溶胶吸入、其他部位感染的血源性播散三个途径侵入患者的下呼吸道，造成感染 。

危险因素

营养不良 、缺乏锻炼、年老体弱或伴有慢性呼吸道炎症，以及小儿免疫系统尚未发育成熟，因免疫力较低，容易发生下呼吸道感染 。

传播机制

易感人群

1.儿童：免疫机制还未健全，抵御 病原体 能力较弱，易被感染 。

2.年老体弱者：免疫力相对下降，呼吸道防御能力较弱，易被感染 。

3.基础疾病者：既往有慢性呼吸道疾病，如 鼻旁窦炎 、 扁桃体炎 者更易被感染 。

传播途径

呼吸道感染一般分为两种，一种是通过近距离吸入或接触物体表面的飞沫造成的感染，另一种是飞沫核通过空气传播造成的感染 。

如果患有急性上呼吸道感染的患者与没有患急性上呼吸道传染病的人群亲密接触，就有可能出现传播病菌的情况 。

如果空气中藏有相关致病菌，并且易感人群在出门时不佩戴口罩，就很有可能会吸入藏有病菌的空气，从而出现气溶胶传播 。

流行病学

1.疾病多发于5岁以下的儿童中 。

2.在中国，南方比北方的病毒阳性率高 。

临床表现

普通感冒

起病较急，主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或灼热感，甚至鼻后滴漏感。2~3天后鼻涕变稠，可伴 咽喉痛 、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等，有时可由于 咽鼓管炎 致 听力减退 。严重者有发热、轻畏寒和头痛等，体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部可为轻度充血 。

急性病毒性咽炎或喉炎

临床表现为咽痒和灼热感， 咽痛 不明显。咳嗽少见。 急性喉炎 多为 流感病毒科 、副流感病毒及腺病毒等引起，临床表现明显声嘶、讲话困难、可有发热、 咽喉痛 或咳嗽，咳嗽又使咽痛加重。体检可见喉部充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声 。

急性疱疹性咽峡炎

多发于夏季，多见于儿童，偶见于成人，表现为明显 咽喉痛 、发热，病程约一周。查体可见咽部充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疮疹及浅表溃疡，周围伴红晕。

急性咽结膜炎

多发于夏季，由游泳传播，儿童多见，表现发热、 咽喉痛 、 畏光 、流泪、咽及结膜明显充血。病程4~6天。

急性咽扁桃体炎

起病急，咽痛明显，伴发热、 畏寒 ，体温可达39℃以上。查体可发现咽部明显充血，扁桃体肿大和充血，表面有黄色脓性分泌物，有时伴有颌下淋巴结肿大、压痛，而肺部查体无异常体征 。

气管炎

气管炎一般分为急性气管炎和慢性气管炎两类。急性气管炎，起病较急除有上呼吸道感染症状外，还可有畏寒、发热、耳痛、咳嗽等，开始为 干咳 、喉痒，直到咳少量黏痰甚至脓痰。慢性气管炎，以长期反复发作的咳嗽、咳痰为主要表现，同时伴有 喘证 ，病程较长 。

流感

一种急性疾病，通常伴有发烧，并伴有头痛、肌痛、咳嗽和喉咙痛中的一种或多种症状 。

获得性肺炎

一种急性疾病，伴有咳嗽和至少一种新的局灶性胸部体征、发烧>4天或呼吸困难/呼吸急促，且无其他明显原因 。

慢性阻塞性肺疾病急性加重

疾病自然病程中的一种事件，其特征是患者基线呼吸困难、咳嗽和/或痰的恶化超出了足以保证治疗改变的日常变化。如果胸部X光片上出现阴影（与感染一致），则认为患者患有CAP 。

支气管扩张症急性加重

对于具有提示支气管扩张特征的患者，这是疾病自然病程中的一种事件，其特征是患者基线呼吸困难和/或咳嗽和/或痰的恶化超出了足以保证治疗改变的日常变化。如果胸部X光片上出现阴影（与感染一致），则认为患者患有CAP 。

并发症

肺水肿

该病起病或急或缓，有胸部不适，或有局部痛感。呼吸困难和咳嗽为主要症状，咳嗽时往往吐出泡沫性痰液，并可见少量血液。常见苍白、青紫及惶恐神情 。

败血症

该病多急性起病，主要表现为 畏寒 、寒战、高热，毒血症症状，还可出现 皮疹 、关节痛、肝脾肿大等 。

感染性休克

严重感染特别是革兰阴性菌感染常可引起感染性休克。多数患者有交感神经兴奋症状，神志尚清，但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷。可有恶心、呕吐。尿量减少。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。眼底和甲微循环检查可见动脉 肌肉痉挛 。随着休克发展，患者烦躁或意识不清，呼吸浅速，心音低钝，脉搏细速，按压稍重即消失 。

诊断与鉴别

上呼吸道感染

根据患者受凉、疲劳等诱因，鼻咽部的卡他症状、炎症症状及相应体征，结合外周血常规检查结果等可作出该病的临床诊断。如进行 流行性感冒 鉴别诊断 时，可以进行 病原体 鉴定，提高诊断率 。

症状诊断

1.病史：急性上呼吸道感染起病较急，判断是否出现呼吸道卡他症状、咽干、咽痒的临床表现，可合并发热、头痛。 咽炎 患者还可出现咽痒、 咽喉痛 的症状 。

2.查体：体检见鼻腔黏膜、咽部充血、水肿、有分泌物，颌下淋巴结肿大且触痛，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。肺部常无异常体征，如果存在上气道梗阻，可闻及喉部的喘鸣音 。

检查项目

1.外周血常规：通过血液中 细胞 成分的变化，来推测感染的 病原体 种类和疾病的严重程度 。

病毒性感染 时： 白细胞 计数 正常或偏低，淋巴细胞比例升高 ；

细菌性感染时：白细胞计数和中性粒细胞比例增多， 有核 左移现象 。

2.C-反应蛋白（CRP）、 降钙素原 （PCT）检测：在早期 鉴别诊断 病毒性、细菌性 急性上呼吸道感染 的过程中能够将有效依据提供给临床，进而对临床用药进行指导，从而减少滥用抗生素的现象 。

如果患者具有显著较高的血清CRP、PCT水平，那么通常情况下为细菌感染，二者联合检测能够促进检测敏感度、准确度的提升，可以依据痰培养结果确诊 ；

如果患者血清CRP、PCT水平提升均不明显，但有感染症状存在，则通常情况下为病毒感染，结合 咽拭子 结果可以确诊 。

3.X线胸片：能清晰地记录肺部的大体病变，如肺部炎症、肿块、 结核病 等 。

一般无需进行X线检查，如鉴别 肺炎 时可考虑 。

4.病原学检查：鉴别 流行性感冒 时可考虑进行检测，可确定感染的 病原体 并采用合理用药方案 。

主要包括病毒抗体检测、患者相关分泌物培养+药敏检测 。

下呼吸道感染

症状诊断

出现吞咽困难、出现急性下呼吸道感染症状的患者，应考虑 吸入性肺炎 。

65岁以上的患者，伴有端坐呼吸、心尖搏动移位和/或 心肌梗死 、 高血压 或心房颤动病史，应考虑左心室衰竭。

具有以下特征之一的患者应考虑 肺栓塞 ：有深静脉血栓或肺栓塞病史、过去4周内制动或患有恶性疾病"。

对于持续咳嗽且至少有以下两项症状的患者： 喘证 （作为体征或症状）、曾因喘息或咳嗽、呼吸困难、呼气时间延长、吸烟史和过敏症状就诊的患者，应考虑进行肺功能检查，以评估是否存在慢性气道疾病。对于吸烟并伴有咳嗽的老年患者，应考虑 慢性阻塞性肺病 。

当出现以下症状和体征之一时，应怀疑患者患有 肺炎 ：新的局灶性胸部体征、呼吸困难、呼吸急促、脉搏>100或发热>4天。对于疑似肺炎患者，可进行CRP检测。如果发病时CRP水平小于20毫克/升，且症状持续时间大于24小时，则肺炎的可能性极小；如果CRP水平大于100毫克/升，则肺炎的可能性很大。

如果CRP检测后仍有疑问，应考虑进行胸部X光检查，以确诊或排除诊断。

医院内 下呼吸道感染 因免疫抑制或基础疾病起病多隐匿，症状往往不典型，应引起注意。

病人出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现啰音，并有下列情况之一：

发热

白细胞 总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高；X线显示肺部有炎性浸润性病变。

慢性气道疾病

慢性支气管炎 伴或不伴阻塞性 肺气肿 、 哮喘 、 支气管扩张 ，继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时有比较明显改变或新病变。

病原学诊断

呼吸道分泌物及其他 体液 分离出 病原体 ，或有免疫血清、组织 病理学 的病原学诊断证据者均可诊断。

治疗

一般感冒通常只需支持性疗法，如多喝水、多休息及症状治疗，如退烧药、止咳药、化痰药、抗组织胺等。至于细菌感染，如扁桃腺发炎化脓、 中耳炎 等，则需要抗生素治疗，通常使用第一线抗生素治疗即可，疗程通常为1-2周。至于 细菌性肺炎 ，抗生素的疗程可能需要较久的时间，抗生素的选用须依照临床症状、治疗反应及培养菌株作调整，严重者尚需住院观察治疗。流感则需给予抗病毒药物治疗。

一般治疗

发热、病情较重或年老体弱者应多卧床休息、多饮水，保持室内空气流通，防止受凉 。

对症治疗

1.对于有头痛、发热、全身肌肉酸痛等症状者，可酌情使用解热镇痛药，如 对乙酰氨基酚 、阿司匹林、 布洛芬 等 。要注意的是小儿感冒 忌用 阿司匹林，以防Reye综合征， 哮喘 病史者忌用阿司匹林 。

2.对于有鼻塞、鼻黏膜充血、水肿、 咽喉痛 等症状者，应用 盐酸 伪 麻黄碱 等可选择性收缩上呼吸道黏膜血管的药物，也可用1% 麻黄碱 滴鼻。有频繁喷嚏、多量流涕等症状的患者，可酌情选用 马来酸 氯苯那敏、 氯雷他定 或 苯海拉明 等 抗过敏药 （临床常用的缓解感冒的药物容易引起头晕、嗜睡，宜睡前使用。 驾驶员和高空作业者避免使用 ） 。

3.对于咳嗽症状较为明显者，可给予 氢溴酸右美沙芬 、 可待因 等镇咳药进行治疗 。

抗生素治疗

热伤风 无需使用抗生素。有 白细胞 升高、咽部脓苔、咳黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可根据当地流行病学史和经验选用口服青霉素类、第一代头孢菌素、大环内 类药物或 诺 类药物。16岁以下禁用 喹诺酮类 抗生素。极少需要根据 病原菌 选用敏感的抗生素 。

抗病毒药物治疗

由于药物滥用会造成 流行性感冒病毒 耐药现象，所以对于无发热、免疫功能正常、发病不超过2天的病人一般无需应用抗病毒药物。对于 免疫缺陷病 病人，可早期常规使用。奥司他韦（ 奥司他韦 ）和利巴韦林有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和 呼吸道合胞病毒 等有较强的抑制作用，可缩短病程 。

中药治疗

可辨证给予清热解毒或辛温解表和有抗病毒作用的中药，有助于改善症状，缩短病程 。

预后

急性上呼吸道感染的预后

一般2～3d可自行痊愈或经治疗后症状消失，预后良好，不留后遗症。 溶血性链球菌 感染治疗不当可并发 心内膜炎 、 心肌炎 或 肾小球肾炎 ，预后较差。并发 气管 、 支气管炎 ，经合理治疗亦可痊愈，少数发展成慢性，若并发 鼻窦炎 特别是慢性鼻窦炎，常成为慢性呼吸道炎症的病灶。

下呼吸道感染的预后

支原体肺炎 、 肺炎衣原体肺炎 为主要因感染肺炎支原体、衣原体而引起的下呼吸道感染，大多数支原体肺炎患者预后较好，但重症支原体肺炎被称为"暴发性肺炎"，提示合并呼吸衰竭、心肌损伤等。衣原体肺炎表现类似于支原体肺炎，大多预后良好。

预防

一般预防

重在预防，隔离传染源有助于避免传染。加强锻炼、增强体质、改善营养、饮食生活规律、避免受凉和过度劳累有助于降低易感性，是预防上呼吸道感染最好的方法。年老体弱易感者应注意防护，上呼吸道感染流行时应戴口罩，避免在人多的公共场合出入 。

免疫疫苗

接种 新型冠状病毒疫苗 对预防与控制呼吸道感染具有重要价值。呼吸道感染相关疫苗种类不断增多并陆续上市，部分呼吸道感染性疾病也逐渐成为疫苗可防可控性疾病 。

细菌类疫苗

流感嗜血杆菌疫苗

流感嗜血杆菌 是引起世界范围内儿童发生严重疾病的常见原因，亦可导致多种类型的临床感染，其中最常见的表现是 肺炎 和脑膜炎，肺炎被认为是全球儿童第一杀手，b型流感嗜血杆菌是引起发展中国家 新生儿肺炎 的主要原因之一（仅次于肺炎链球菌），也是引起五岁以下婴幼儿急性 细菌性脑膜炎 的主要原因 。

接种 新型冠状病毒疫苗 是预防流感嗜血杆菌病的有效方法，已上市的流感嗜血杆菌疫苗均是针对Hib引起的感染性疾病。常用含Hib成分的疫苗有Hib结合疫苗、无 细胞 百白破 b 型流感嗜血杆菌联合疫苗（DTaP-Hib四联疫苗）、 吸附 无细胞百白破灭活 脊髓灰质炎 和 b 型流感嗜血杆菌结合疫苗（DTacP-IPV/Hib五联疫苗）。不同疫苗作用范围、 免疫程序 有所不同，需在医生指导下按说明书选择接种 。

历史事件

世界上有记载的 流行性感冒病毒 最早是在公元前412年，而最为人熟知的是发生在1918年的“ 1918年西班牙大流感 ”，它是人类历史上最恐怖的一次流感，暴发于 第一次世界大战 后期，从1918年3月延续至1920年3月。该病由 甲型流感病毒 H1N1引起，很可能起源于携带H1N1变异株的 鸟纲 宿主，感染者的主要症状是发 。

1918年大流感是感染人数和死亡人数最多的流感，全球约有10亿人感染，5000万至1亿人丧生。当时，世界总人口不过17亿，这意味着地球上超过一半的居民都感染了这一病毒 。

中国国内社区获得性 下呼吸道感染 主要致病菌的耐药性监测工作始自20世纪90年代中期，最初多由临床微生物学家发起和牵头，主要调查大城市教学医院中肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌 、 卡他莫拉菌 及 金黄色葡萄球菌 等常见致病菌的耐药状况。2003年， 严重急性呼吸综合征 的暴发流行使人们开始对呼吸道病毒感染的危害性有了深刻认识 。