胃 食管 反流 病（gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃及 十二指肠 里的内容反流到食管，并引起了机体不适和(或）并发症的疾病 。
胃 食管 反流 病（GERD）的发生是由抗反流防御机制下降（食管 括约肌 抗反流功能障碍、食管黏膜屏障功能降低及其他原因如心理社会因素、食管胃角异常等）及反流物对食管黏膜攻击（直接损伤因素 ）的共同结果 。
GERD可分为 非糜烂性反流病 (non-erosive refluxdisease,NERD)以及 反流性食管炎 （reflux 食管炎 ,RE）两种类型 。
GERD患病率随年龄增长而增加，男性高于女性，发病率为2.5%～51.2% 。 中国 GERD患病率高达1.9%~7.0% 。
胃 食管 反流 病可通过临床表现（ 反酸 、烧心以及其他报警症状 ）及一些辅助检查手段如 胃镜 、实验室检查（食管PH监测）、影像学检查（食管 剂造影）及食管测压等明确诊断，其中辅助检查如胃镜是诊断RE的最准确的方法 ，食管反流监测是诊断GERD有效的方法 。
适当生活方式干预如改变睡眠习惯、戒烟限酒、避免刺激性食物等，相应的治疗药物如 质子泵抑制剂 、H2受体阻滞剂、 胃黏膜保护剂 、促进胃动力药等以及抗反流手术可治疗或缓解GERD 。
分型
根据内镜下 食管 黏膜是否损伤，GERD可分为NERD以及RE两种类型，其中NERD最常见 。NERD的特点是经内镜检查证实没有食管黏膜破损的情况下，通过24h动态pH- 阻抗 监测观察到胃食管 反流 异常增加，而出现反流症状。约70%有典型胃食管反流症状的患者在内镜检查时没有RE 的证据。大多数 GERD 患者保持其疾病分型不变，不会随着时间的推移而变化。仅有少数的NERD会进展为RE 。
病因与发病机制
抗反流防御机制下降和反流物对 食管 黏膜攻击共同造成GERD。其中反流物（ 胃酸 、 胃蛋白酶 、 胆酸 和 胰酶 等）也可称为食管黏膜直接损伤因素 ，防御机制包括食管 括约肌 （lower esophageal sphincter,LES)抗反流功能、食管清除作用、食管黏膜屏障功能、心理社会因素、食管胃角等，其中LES功能障碍为GERD较常见的病因 。
下食管括约肌（LES）抗反流功能减弱
LES结构受损、障碍及一过性的松弛延长，都可使胃与食管间的压力差突破LES屏障内的压力带 ，从而导致胃内容物反流至食管，引起食管黏膜受损，最终造成胃食管反流病 。
食管清除作用降低
食管的清除作用主要包括食管的蠕动排空与唾液的冲刷及中和作用，当食管蠕动异常和唾液分泌减少时（如 干燥综合征 、黏膜炎、硬皮病等 ），可使食管中黏膜损害因子 胃酸 和 胃蛋白酶 增加，可引起胃食管反流病。 食管裂孔疝 不仅能改变LES结构，还能降低食管对反流物的清除作用，从而引起胃食管反流病 。
食管黏膜屏障功能降低
长期饮酒、吸烟、或刺激性食物及药物可使食管黏膜的抗 反流 物损害的功能受损，这时机体产生生理性反流，情况严重者也会引发胃食管反流病
其他原因
病理学
GERD的组织 病理学 可在 胃镜 下观察到 食管 黏膜的上皮坏死、炎症 细胞 的浸润、黏膜糜烂或 溃疡 面的形成 。
临床表现
GERD的临床症状具有多样化的特点，不仅具有典型的临床表现，多数患者还同时具有非典型及 食管 外的症状，因此临床上需要仔细询问病史及症状，同时需对相关症状进行对比鉴别 。
临床表现
食管症状
成年人症状
典型症状
反流 和烧心是GERD最常见和典型的症状，多发生在饭后1小时，部分也可发生在夜间睡眠时。当患者卧位、弯腰以及腹内压增高时症状会加重 。
非典型症状
婴儿及儿童症状
食管外症状
胃食管反流病其他相关症状已从胃肠领域扩展至心血管、呼吸或耳鼻喉科及 小儿科 等多学科。若存在病因不确定且反复发作，特别是还有 反流 和烧心的典型症状，应被考虑为GERD的食管外症状。部分患者甚至以食管外症状或以食管外症状为首发症状，如咽喉不适、 咽喉异物 感、声嘶、咳嗽或 哮喘 等 。
成人GERD食管外症状
婴儿及儿童GERD食管外症状
并发症表现
成人GERD合并症
1. 呕血 和（或） 柏油便 ：当 反流 物刺激 食管 黏膜，可引起 上消化道出血 或食管黏膜糜烂及 溃疡 ，患者可能出现呕血或（及）黑便 。
2.食管 痕狭窄： 食管炎 若反复发作可能会引起纤维组织增生，最终导致食管瘢痕狭窄 。
3.Barrett食管：是GERD的最重要并发症，内镜下可有胃底腺黏膜 化生 、贲门腺黏膜化生及肠黏膜上皮化生三种 病理学 特征，其中肠黏膜上皮化生的Barrett食管发生腺癌的风险更高 。
婴儿及儿童GERD合并症
诊断
成人GERD诊断
诊断原则
胃 食管 反流 病可通过临床表现及一些辅助检查手段如 胃镜 、实验室检查（食管PH监测）、影像学检查（食管钡剂造影）及食管测压等明确诊断 ，其中辅助检查如胃镜是诊断RE的最准确的方法 ，食管反流监测是诊断GERD有效的方法 。
诊断指标
诊断标准
对于有典型反流和烧心症状的患者，首先可先拟诊为GERD，再用 质子泵抑制剂 （proton pump inhibitor，PPI）试验性治疗，如 奥美拉唑 每次20mg，每天2次，连用7～14天等，若治疗后症状缓解明显，则可初步诊断为GERD 。
GERD可分为RE和NERD，诊断方法有所不同，具体如下表 。
辅助检查
2. 质子泵抑制剂 (proton pump inhibitor,PPI)试验：对于具有典型反流症状的拟诊GERD，或怀疑有反流相关的 食管 外症状的患者（特别当 胃镜 检查结果为阴性时），可采取PPI诊断性治疗。对有 食管 症状的患者，给予标准剂量的PPI（如 奥美拉唑 20mg、每日2次）疗程为2～4周；对 食管 外症状的患者，一般疗程建议至少使用4周。若治疗后症状失，或仅有1次轻度的 反流 症状，则可诊断为PPI试验阳性，即可诊断为GERD 。
3.食管反流监测：是诊断GERD的有效方法 ，主要包括食管pH、食管 阻抗 pH及无线胶囊监测，对未使用PPI或PPI治疗与内镜检查后仍无法确定是否存在反流者，可通过24小时动态监测，明确 食管 是否存在过度酸、碱 反流 ；食管阻抗pH监测可明确难治性GERD患者症状持续存在的原因；多 电极 食管pH监测，可全面了解患者食管内的 反流 水平，可协助评价是否具有高位反流、 咽喉反流 等 。
4.食管测压：可了解食管的动力功能状态、下食管 括约肌 的压力、食管括约肌一过性松弛的频率以及上食管括约肌的功能。除此之外，高分辨的 食管 测压不仅可通过观察胃 食管 连接部的解剖生理功能，从而确定治疗方案，还能评估GERD患者是否适合手术治疗及预测手术疗效与术后并发症 。
5. 食管 钡剂造影：可用于无法耐受 胃镜 检查的患者，可辅助鉴别食管癌等其他 食管 疾病 。
婴儿及儿童GERD诊断
诊断原则
GERD在不同年龄的婴儿及儿童中的临床症状相异，笼统单一的检查方法存在局限性，诊断时需要专业且综合的分析 。对于无明显系统性疾病原因引起的频繁呕吐、反复发作的慢性 呼吸道感染 、治疗无效的 哮喘 、胸及上腹痛、喂食困难、不明原因的 营养不良 、发育停滞等症状，应考虑GERD的可能，随后需结合临床症状及各项检测技术来明确诊断 。
诊断指标
诊断内容
鉴别诊断
GERD与其他食管病变
感染性、嗜酸性粒细胞性或药物性食管炎
贲门失弛缓症
食管 钡剂造影下可见 贲门 梗阻呈漏斗或鸟嘴状，边缘光滑，食管下段扩张明显 ，而GERD无该结果。
食管癌
胃镜下可见肿瘤，通过 活检 后可明确诊断 。
GERD与其他消化系统疾病
在明确GERD诊断时应将消化性 溃疡 、胆道疾病、 功能性烧心 、功能性 消化不良 等相鉴别 ，此时24小时持续 食管 PH监测结果及 胃镜 可协助诊断 。
GERD与非GERD引起的胸痛
GERD是非心源性胸痛的常见病因之一，当遇见不伴典型 反流 和烧心的胸痛病人，应先排除心脏疾病后再进行GERD的评估，除此之外，应与心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛进行鉴别，如怀疑心绞痛， 应做 心电图 和运动负荷试验，肺源性胸痛应注意胸部CT的检查 。
治疗
治疗目标:缓解症状、治愈GERD、提高生命质量及预防复发和并发症 。
治疗原则：对于GERD的治疗有生活方式干预、药物治疗及手术治疗，其中生活方式干预为最基本的治疗方法，药物治疗是临床一线治疗方法，其中联合用药的疗效优于单一药物治疗，常用的药物方案为PPI 联合促胃肠动力药（ 伊托必利 等）和/或抗酸剂/ 胃黏膜保护剂 (如 铝碳酸镁 或 康复新液 等)； PPI 联合中药 枳术宽中胶囊 等 。根据患者具体病情，其治疗方案可分为按需治疗（有症状就用药，无症状时停药）与维持治疗。针对一般GERD患者（NERD和轻度 食管炎 ，及LA-A 级和 LA-B 级 ），一般推荐首先使用按需治疗，当针对停药后多次或持续复发、重度食管炎、食管狭窄及Barrett 食管 患者则需调整至维持治疗。其中主要治疗药物有PPI（首选药物）和H 2 RA（ 组胺 受体2抑制剂），其剂量应根据患者额病情进行个体化调整直至调整到患者无症状的最低剂量为宜 。
成人GERD治疗
一般GERD治疗
生活方式干预
治疗GERD的基础是改变患者的生活方式，而且生活方式干预应贯穿在整个治疗GERD过程 。
1. 减轻体重：通过饮食及运动干预，建议患者尽量将BMI控制在<25 kg/m 2 。
2. 改变睡眠习惯：LES结构受损或功能异常的患者，建议进食后不要立即卧床。为减少卧位及夜间 反流 ，应建议患者在睡前3小时内不要进食，睡觉时可将床头抬高15~20cm 。
3. 建议GERD患者严格戒烟、限制饮酒 。
4. 建议患者避免进食可降低LES压力的食物，如浓茶、咖啡、 可乐 、 巧克力 等 。
5. 建议患者避免使用降低LES压力或减缓胃排空的药物，如 硝化甘油 、抗胆碱能药物、茶碱、钙通道阻滞剂等 。
6. 建议患者避免或减少引起腹压增高因素，如肥胖、便秘、穿紧身衣、长时间弯腰劳作等 。
药物治疗
抑酸药
由于引起GERD的直接损伤因素为 胃酸 及 胃蛋白酶 ，所以抑制胃酸可作为基础治疗药物，主要有PPI、 组胺 H 2 受体抑制剂 。
促胃肠动力药
该类药物可通过增加LES压力、提高 食管 蠕动功能、加速胃排空，从而减少胃内容物 反流 并缩短食物在食管的暴露时间，多适用于GERD的轻症患者，一般可作为与抑酸药联用的辅助用药，主要药物有多潘立 、莫沙必利、依托必利等。该类药物存在一定的不良反应，如腹痛、 腹泻 、 口干 、 心悸 、 心电图 QT间期延长 。
胃黏膜保护剂
该类药物快速中和 胃酸 ，并且能在在受损黏膜表面形成保护膜以隔绝损伤因素的侵袭，最终帮助黏膜愈合。该类药物药效持续时间较短，无法充分治愈 食管炎 及预防GERD并发症，因此仅用于症状轻、间歇发作的病人临时缓解症状。主要药物有 铝碳酸镁 、 硫糖铝 、三钾二 枸橼酸 铋等。黏膜保护剂的不良反应较少，少数患者可引起便秘、 皮疹 、 消化不良 、恶心等 。
抗抑郁与焦虑药
对反复发作、有精神心理症状的 GERD 患者及痛苦程度高、睡眠和工作能力明显受损、PPI 治疗效果不佳的GERD患者 ，应考虑是否存在精神心理因素影响，伴有抑郁或焦虑症状的GERD患者，主要治疗药物包括 三环类抗抑郁药 （如 氯米帕明 、阿米替林、多塞平等）和选择性5⁃羟色胺 再摄取 抑制剂（如 氟西汀 、帕罗西汀、 氟伏沙明 、 盐酸舍曲林片 、 西酞普兰 、艾斯西酞普兰等） 。
手术治疗
通过修复和加强胃 食管 结合部位抗反流功能复合体的解剖结构，而持久控制反流及反流症状。临床常见的手术有胃底折叠术（食管裂孔修补术+胃底折叠术的简称）和磁力环 括约肌 增强术（magnetic sphincter augmentation，MSA） 等。
适应症
手术方式
GERD 的手术治疗方式有外科手术及内镜下微创手术，其中临床常用内镜下治疗，如内镜下 射频 治疗、内镜下胃腔内缝合/折叠治疗及磁力环 括约肌 增强术（magnetic sphincter augmentation，MSA）等类 。
难治性GERD治疗
标准剂量PPI治疗GERD8周后患者症状未明显改善时可定其为难治性GERD ，其治疗策略应从强化生活方式干预、优化药物治疗的依从性、优化药物治疗等方面制定 ，具体如下：
生活方式调节
优化抑酸治疗方案
婴儿及儿童GERD治疗
生活方式干预
药物治疗
考虑该类人群年龄较小，机体发育尚未完全，在治疗GERD过程中首先推荐生活方式干预，当对其无效时才考虑使用药物治疗，使用药物过程中须注意适用年龄、使用剂量及不良反应 ，主要治疗药物有抑酸剂、胃肠促动力剂和黏膜保护剂 。
手术治疗
下列情况下可考虑建议患儿接受GERD的手术治疗：
小儿GERD常用手术为腹腔镜胃底折叠术，若合并食管裂孔疝等也可进行修补和抗 反流 术 。
并发症治疗
成人GERD合并症
1. 呕血 和（或） 柏油便 ：出现上述合并症的患者需及时接受止血治疗，服用止血药、 质子泵抑制剂 及 胃黏膜保护剂 ，出血严重者必要时需 输血 及手术治疗 。
2. 食管 瘢痕 狭窄：极少数食管狭窄除伴严重 瘢痕 狭窄的患者需要行手术治疗，绝大部分狭窄可通过内镜下扩张食管。扩张术后为防止狭窄或瘢痕复发，应采用PPI进行长期治疗，部分年轻病人也可根据患者意愿及病情进行抗 反流 手术 。
3.Barrett食管：可用PPI维持治疗，重度异型增生或早期食管癌，应立即采取内镜或手术治疗 。
婴儿及儿童GERD合并症
疾病预防
疾病筛查
在对GERD进行筛查时，首先应注意最常见且典型症状，即有烧心与 反流 ，其次还应筛查患者是否存在其他非典型非特异性的症状，如 胸骨 后疼痛、 吞咽痛 、吞咽困难、上腹痛、上腹 烧灼感 、 嗳气 等，最后关于GERD的 食管 外症状需要特别注意，这些症状不具有特异性，但部分患者会发生且有可能为首发症状，如 慢性咳嗽 、 哮喘 、咽喉部不适、声嘶、牙蚀症等，因此临床医生应注意 问诊 ，需仔细筛查鉴别 。
疾病预防分级管理
1.一级预防：针对一般人群，需普及预防GERD疾病知识，宣传健康的生活方式，提倡戒烟限酒，节制饮食，避免辛辣酸甜等刺激性食物，肥胖人群提倡健康减肥，避免增加腹压的因素 。
2. 二级预防：针对肥胖、老龄等高危人群，需建议该类人群定期在社区进行筛查，对危险人群进行密切监测，确诊GEDR的患者在进行PPI治疗8~12周停用后，观察2~4周评估是否复发，每3个月随访1次及年度健康评估否是达标，病情是否改善 。
3. 三级预防：针对患者群，需积极进行治疗性的生活干预并指导合理用药，旨在控制 食管 反流 症状及预防并发症的发生，最终改善患者的生活质量，对伴有 Barrett 食管 等并发症者，应定期接受内镜检查 。
预后
GERD因发病率高且患者临床症状多样复杂（典型、非典型及 食管 外症状），存在较大的个体差异性，多数患者发病后症状反复， 病程 较长。因此，对 GERD 的诊疗在遵循规范化治疗的同时，更应特别强调个体化治疗，必要时需进行针对性辅助检查，以确保更好地指导治疗及随诊 。
患者健康教育
GERD的健康教育应从诱导疾病发生的危险因素入手，采取积极的措施进行预防和干预：
1. 劝导GERD患者健康的饮食习惯：避免饮食过多、过快、过饱；避免睡前进食及餐后立即卧床等；避免刺激性饮食，如烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣食物等 。
2. 劝导GERD肥胖患者健康减重：肥胖可导致患者腹内压增加从而诱发或加重胃 食管 反流 ，因此需鼓励肥胖患者使用运动、适度健康节食等方式减轻体重 。
3.劝导GERD患者积极治疗便秘、 慢性咳嗽 等可能诱发或加重腹压增加的疾病 。
4.劝导GERD患者改变睡觉习惯：为减少反流现象发生，建议患者睡时需抬高床头15°~20° 。
5.劝导GERD患者接受用药依从 性教育 ：向患者详细其治疗方案，药物使用方法及用药期间可能出现的不良反应等，鼓励患者接受足量、足疗程的治疗，避免随意减药或停药等 。
5. 向GERD患者人群进行心理指导： 病程 漫长且容易复发是GERD的疾病特点，这有可能增加患者的思想负担，从而造成遵医嘱行为差。因此需与患者进行积极交流沟通，消除或减轻患者顾虑和心理阻碍，长久建立起战胜疾病的信心 。
流行病学
GERD是一种常见病，患病率随年龄增长而增加，老年人RE检出率高于青年人，男性比例明显高于女性。其全球发病率为2.5%～51.2%，并呈逐年升高趋势 。北美典型症状GERD的发病率为18.1%~27.8%， 欧洲 为8.8%~25.9%， 亚洲 地区患病率约5%且呈逐年上涨趋势，其中多以NERD为主 。
中国社区人群GERD患病率约为7.69%，其中典型症状的GERD约为2.5%～7.8%，男性和女性分别为8.51%和8.29%，农村和城市分别为6.88%和6.73%， 西北 最高可达到8.99%， 华东地区 患病率最低可至5.88% 。 北京 和 上海市 与 西安市 GERD患病率分别为5.77％及3.87％；RE发病率分别为1.92％及2.40％ 。
历史沿革
胃食管反流病的问世
第一次描述胃食管反流病
哈佛大学 生理学 教授Cannon在1902年，首次对这种胃 食管 反流 进行了详细描述，他当时是采用新问世的钡剂对照X线技术对猫消化过程进行观察。他认为LES是防止食物从 胃反 流到食管的主要机制 。
胃食管反流病是一种独立疾病
美国 病理学家Tileston在1906年指出“食管消化性溃疡”是一个独立的疾病 。
胃食管反流的命名
胃食管反流病这一概念的建立是在1934年，美国胃肠病学家Winkelstein 首次将烧心症状与 反流 导致的 食管 炎联系起来。他在美国内科学会年会上介绍5例“消化性食管炎”，指出这些病例是由游离 盐酸 和 胃蛋白酶 对食管黏膜的刺激所致。于是，“ 反流性食管炎 ”成了使用甚广的术语，也标志着人们认识到胃食管反流可引起疾病 。
胃食管反流病相关的特殊症状模式
Winkelstein在1934年首次把烧心和 反胃 症状与 反流 导致的 食管 炎症联系起来。20世纪60年代以后，烧心被确定为 反流 病的主要症状。同时，人们还逐渐认识到反流导致的 胸痛 也是胃食管 反流 病的重要症状 。
Bernstein和Baker所发明的 食管 酸灌注试验在你958年被用来区别心源性和 食管源性胸痛 。如今，人们已认识到反流性胸痛是非心源性胸痛的一种主要类型 。
胃食管反流病疾病谱
20世纪50年代早期，人们注意到胃食管反流病症状的严重程度与食管炎症的严重程度并不相关。Bernstain和Baker在1958年提出，无论内镜是否有阳性发现，胃食管反流病患者的食管酸 反流 和烧心症状直接相关 。
Barrett 食管
Barrett1950年在英国伦敦首先详细报告了食管远端柱状上皮化的现象，随后人们逐渐认识到Barrett 食管 是一种胃食管反流引起的黏膜 化生 ，并与食管腺癌的发生密切相关。1946年， 英国 胸外科医师Allison发现 膈疝 在反流病发生中起重要作用 。
食管黏膜屏障功能受损是反流性食管炎的促发因素
美国 生理学家Ismail-Beigi等在1970年首先发现胃食管反流病患者中存在食管黏膜 基底细胞 增生和 乳头 延长，他们认为这可使胃液更易接触食管黏膜受体或无髓 神经末梢 ，从而引起烧心症状 。
美国生理学家Carney等在1981年发现酸暴露可引起 食管 黏膜 细胞 间隙扩大，这可导致有害物质(如 胃酸 ）接触到细胞间隙中的感受神经末梢 。
胃食管反流病治疗的发展和演变
药物治疗胃食管反流病的转折点是在1956年，Code提出了 组胺 充当调解胃酸分泌介质作用的假说。随后， 英国 药理学家James Black在1964年发现了一个组胺受体拮抗剂，第一个临床上使用的组胺2（H 2 )受体拮抗剂—西咪替丁问世是在1973年，从而开创了采用酸抑制药物对胃食管反流病患者进行治疗的新阶段。第一个 质子泵抑制剂 （PPI) 奥美拉唑 在1989年问世，这更是胃食管反流病治疗一次革命性进步 。