克山病（Keshan Disease ）是1935年在中国黑龙江省克山县最早发现的一种地方性心肌病。该病以心肌变性和纤维化为特征，主要临床表现为急性或慢性 心力衰竭 伴有各种心律失常，为中国特有的一种呈慢性病程经过的心肌病。
克山病的起源是1935年深秋在黑龙江省西部，有7个毗邻县农区短期频发 急性病 患者死亡事件，并于1936年5月成立调查委员会进行研究。结果揭示此病一种慢性的心肌功能障碍，因仍不明确其本质，故1937年1月以发现地命名。 1975年，克山病 病区 逐步开展以口服 亚硒酸钠 和改善儿童膳食营养为主的综合措施，基本控制了克山病的流行。 20世纪70年代末，急型的发病率由50年代初的52/10万下降到0.3/10万。 20世纪80年代随着 改革开放 ，农村经济的发展，急型克山病消失，主要以慢型和潜在型为主，病情呈逐年下降趋势。 2012年克山病监测结果， 云南省 共有慢型克山病807人，患病率为6.56/10万，其中本年度新发慢型克山病19人，发病率为0.15/10万。
克山病分为4个类型，分别是急型、亚急型、慢型和潜在型，在一定条件下临床各型间可相互转变，急型、亚急型可转为慢型，而慢型又可出现急型或亚急型的发作。 小儿克山病 约30%并存消化道、 呼吸道感染 及 肠道蛔虫症 。该病发病范围很广，不仅限于 克山县 地区，还有 黑龙江省 、 吉林省 、 辽宁省 等16个省和自治区，321个市、县， 朝鲜 和 日本 曾有散发病例；有多发年和少发年之分，中国北方各省的急型克山病主要发生在冬季（11月份至次年2月），中国西南各省的慢型和亚急型则发生在夏秋季（6至8月）； 发病人群以农业人口、生育期妇女、儿童为主。
发展历史
克山病的起源是1935年深秋在黑龙江省西部，有7个毗邻县农区短期频发 急性病 患者死亡事件（共惠病130例，死亡128例；其中 克山县 有40例，居首位），当时医学界对此感到震惊，将此病视为“北满之奇病”，并于1936年5月成立调查委员会进行研究。结果揭示此病既非疫，也非其他传染病，而是一种慢性的心肌功能障碍，因仍不明确其本质，故1937年1月以发现地命名。 病区 俗称的“羊毛疔”“快当病”或“攻心翻”，并非完全等同于克山病。
1975年，克山病病区逐步开展以口服 亚硒酸钠 和改善儿童膳食营养为主的综合措施。通过综合防治，加之城乡经济的发展，病区居民膳食结构有了显著改善，基本控制了克山病的流行，病情处于平稳低发势态，主要以慢型和潜在型散在分布为主。 20世纪70年代末，急型的发病率由50年代初的52/10万下降到0.3/10万。 20世纪80年代随着 改革开放 ，农村经济的发展，急型克山病消失，主要以慢型和潜在型为主，病情呈逐年下降趋势。 2012年克山病监测结果， 云南省 共有慢型克山病807人，患病率为6.56/10万，其中本年度新发慢型克山病19人，发病率为0.15/10万。
病因
环境硒水平过低
环境硒水平过低，即“环境低硒”是克山病发生、发展和流行的主要原因。
生物感染因素
生物感染因素是克山病的原因之一，急型、亚急型克山病人血清中柯萨奇病毒B组（COXB1-6）中和抗体效价明显高于健康人。
膳食中营养素失衡
克山病流行区居民膳食中除缺硒外，常同时伴有优质蛋白、钙、铁、锌、 维生素 B族和 维生素e 等营养素的缺乏。
临床表现
克山病的临床表现为急性或慢性 心力衰竭 伴有各种 心律失常 。 心肌是克山病的主要受损部位，可表现为心脏外观改变；心肌病理形态学改变，主要是不同程度的心肌坏死；心肌微细结构改变；在上述心肌病变的基础上，可逐渐演变为心肌凝固性肌溶解，且在镜下可见到点状、粟粒状、融合片状坏死病灶，并伴有不同程度的纤维修复瘢痕。
主要类型
急型克山病
急型克山病多见于成人和大龄儿童，起病急、病情危重、变化较快。此型多为原发，但也可由潜在型、慢型克山病在 过劳 、受凉、精神刺激或合并感染条件下而诱发。成年患者起病时全身不适、头痛、头量，继而出现恶心、呕吐、 心悸病 、闷气等症状；儿童可出现 四肢发冷 、咳嗽、气喘、阵发性腹痛、哭闹不安等表现。血常规检査可发现 白细胞 升高、红细胞沉降率增快。X线检査提示心脏轻度扩大、肺纹理增粗、 肺水肿 等指征。 心肌酶 学检查对心肌损伤有特异性意义，常发现血清磷酸肌酸激酶、谷草转氨酶、 乳酸脱氢酶 活性升高。
心源性休克型
心源性休克型主要表现为面色苍白、表情淡漠、反应迟钝、心率加快、脉搏细速、呼吸急促、尿量减少、四肢冰凉。在休克前期，由于 儿茶酚 胺代偿性调节，血压可暂时保持正常水平；一旦进入休克淤血期，则可能出现血压降低、尿量减少。心电图提示T波低平、S-T段拾高（或压低）。多出现各种 心律失常 ，如 室性心动过速 、频发性多源性早搏、心房或心室纤维性颤动。
急性左心衰竭型
急性左心衰竭型较心源性休克型少见，但病情危重、预后不佳，常在数小时内死亡。患者突感烦躁不安、呼吸困难、高度气急、发绀，咯大量泡沫痰或粉红色血性泡沫痰。听诊可闻及两肺广泛 湿啰音 和哮鸣音；心率增加、舒张期奔马律；心尖区1~2收缩期吹风样杂音；肺动脉辦第二心音亢进。由于心律失常致使心排出量减少，可诱发心脑综合征，患者可出现短暂性意识丧失、烦躁加重、抽搐、 昏迷 、呼吸节律不整。心电图提示完全性房室传导阻滞、 室性心动过速 或心室纤维性颤动。
亚急型克山病
亚急型克山病是 小儿克山病 常见类型，发病比急型稍慢，主要表现为 心脏扩大 、水肿，常在数日内发生 心力衰竭 ，可合并 心源性休克 。患者早期常出现咳嗽、气促、 精神萎靡 、疲乏无力、不爱玩、烦躁、食欲不振、阵发性腹痛、恶心、呕吐；轻度发热伴咳嗽、气喘，其表现与上呼吸道感染症状极为相似。年龄较大儿童常主诉头痛、头晕、心脏不适；患儿则可能出现表情淡漠、嗜睡或哭闹不安，颜面苍白、灰暗或发绀，呼吸节律加快，面部或下肢水肿。95%以上患儿心脏扩大、心动过速，舒张期奔马律，四肢冰冷、脉搏细弱、血压下隆、脉压缩小、尿量减少或无尿。 右心衰竭 可观察到颜面及下肢水肿加重，颈静脉怒张肝脏肿大且有压痛，肝颈静脉 反流 征阳性，两肺布满 湿啰音 ，或出现胸膜腔积液。亚急型克山病的心电图、血常规及血清生化检査与急型克山病大致相同，但 心脏扩大 （叩诊检查或X线拍片）较急型克山病严重。
慢型克山病
慢型克山病起病缓慢，大多数患者主要表现为头痛、头量、 上腹不适 、食欲不振、乏力、恶心、呕吐，活动后 心悸病 、 气短 、咳嗽、咳痰，夜间可出现阵发性呼吸困难，常有下肢、颜面及全身水肿。患者常见体征是两颊发红、口唇及颜面发绀、血压偏低、脉搏细弱。重症患者全身高度水肿、颈静脉怒张、肝瘀血性肿大、肝颈静脉 反流 征阳性，可出现心包、胸腔及腹腔积液。
潜在型克山病
潜在型克山病的心肌病变较轻，心脏功能代偿良好，多能参加劳动，故仅在普查中通过心电图检査才能发现。潜在型克山病常年存在，可由急型、亚急型、慢型好转而成，但大多数人起病即为潜在型。患者多无明显不适，仅在活动后出现 心悸病 、 气短 、乏力、头量等。潜在型克山病患者体检时可发现心界正常或轻度增大、第一心音减弱、心尖部可闻及1~2级收缩期吹风样杂音。心电图检查可发现，偶发性 室性期前收缩 ，或出现 完全性右束支传导阻滞 ，部分患者可发现T波和S-T段的改变或有Q-T间期延长。
发病特征
发病范围
克山病发病范围很广，不仅限于 克山县 地区，还在东北至西南一条狭长的低硒地带片灶状分布。多发于丘陵山区的农村，涉及 黑龙江省 、 吉林省 、 辽宁省 、 内蒙古自治区 、 山西省 、 山东省 、 陕西省 、 甘肃省 、 河北省 、湖北、 四川省 、 云南省 、 西藏自治区 、 河南省 、 宁夏回族自治区 及 贵州省 等16个省和自治区，321个市、县， 朝鲜 和 日本 曾有散发病例。
发病季节
克山病有多发年和少发年之分，中国北方各省的急型克山病主要发生在冬季（11月份至次年2月），中国西南各省的慢型和亚急型则发生在夏秋季（6至8月）。
发病人群
克山病发病以农业人口为主，30%有家庭发病趋向。95%~98%重型患者自贫困地区，以育龄期农妇和断奶后学龄前的农家儿童（2~6岁）为主。
对应检查
心电图检查
可见多种异常心电图，以心肌损伤、 心律失常 和房室肥大为常见，各型特点为：①急型克山病：早期多见QT间期延长、QRS波群低电压、 室性期前收缩 和房室传导阻滞，类似 心肌梗死 样改变；②亚急性克山病：以QRS波群低电压、ST-T改变、 窦性心动过速 、房室传导阻滞、 右束支传导阻滞 和室早为常见；③慢型克山病：以室早、ST-T改变、右束支传导阻滞、房早、房室传导阻滞、房颤和左房肥大多见；④潜在型克山病：以室早、 完全性右束支传导阻滞 和ST-T改变常见。
X线检查
主要表现为心脏增大扩张，心搏减弱，常伴有肺淤血和肺间质水肿。
超声心动图检查
以房室腔径增大（左室扩大为主，程度依次为慢型>亚急型>急型>潜在型）、运动幅度减弱和射血分值降低为常见；室间隔及左室后壁无增厚，在亚急型及慢型有变薄趋势。
血液检查
急型重症者血清 天门冬氨酸 转氨酶（AST）、 肌酸 磷酸酶（CK）和其同工酶（CK-MB）、 乳酸脱氢酶 （1DH）及其同工酶不同程度升高。多在发病后数小时上升，1~3天达高峰，1~2周后渐恢复正常。
心内膜心肌活体组织检查
将取得的心内膜组织作病理切片检查。
诊断
符合克山病诊断原则，具备1～3中的任何一条，并同时符合4～8中任何一条或其中一项表现，可诊断为克山病。
房室传导阻滞；束支传导阻滞（不完全 右束支传导阻滞 除外）；T波和（或）ST段改变；Q-T间期明显延长；多发或多源性 室性期前收缩 ；阵发性室性或室上性心动过速；心房颤动或 心房扑动 ；P波异常（左、右房增大或两房负荷增大）。
5.胸部X线改变
各型克山病的异常判定符合《克山病诊断 WS/T 210-2011》附录B中1项即为异常。
6.超声心动图改变
符合《克山病诊断 WS/T 210-2011》附录C中1项即为异常。
7.心肌损伤标志物检查
血清心肌肌钙蛋白I或T升高；血清 心肌酶 肌酸激酶同工酶（CK-MB）含量增高；脑钠肽（BNP）和N端前脑钠肽（NT-proBNP）含量增高。
8.病理解剖改变
心肌活检或移植手术置换下的心脏主要病变为变性、坏死及其后的修复和重构，见《克山病诊断 WS/T 210-2011》附录D。
治疗方法
克山病急性心功能不全
急性肺水肿
迅速改善心脏泵血功能，提高 心排血量 ，减轻前、后负荷，纠正缺氧。抢救时一般应取坐位、双腿下垂，可采用高流量吸氧（必要时面罩加压给氧）。选用 Morphine 、快速利尿剂、快效 毛地黄 制剂、血管扩张剂及茶碱类药物等。
心源性休克
减轻心脏负荷，纠正缺氧，迅速改善泵血功能，提高心脏排血量。吸氧，采用鼻导管或面罩吸氧；尽快采用大剂量维生素C（Vitamin C，VC）疗法，纠正 心肌缺血 、缺氧，恢复心脏功能；亚 冬眠 疗法，降低基础代谢率，促使心功能恢复，主要用于烦躁不安的患者；补充血容量，应用血管活性药物。对以上治疗后仍不能缓解的患者补充血容量，并用 多巴胺 、 盐酸多巴酚丁胺 、 间羟胺 等血管活性药物。
急性失代偿性心功能不全
治疗原则参照 肺水肿 。
克山病慢性心功能不全
基本治疗原则是去除心衰诱发困素，调整生活方式，控制 体力活动 ，及时合理药物治疗。根据心功能状态进行分类管理，心功能Ⅱ级以家庭病床治疗为主，心功能Ⅲ、Ⅳ级入院治疗，恢复期的病人合理安排饮食起居，定期复查。
利尿剂
控制 体液 潴留，缓解心衰症状。凡有体液潴留证据或原先有过体液潴留的患者一般皆应使用利尿剂，水肿消除后小剂量间断使用。常用制剂为呋噻米（速尿）、 依他尼酸 （利尿酸钠）、氢氯噻嗪、 氯噻酮 、阿米洛利等。利尿剂不作为单一治疗，一般应与ACEI、β受体阻滞剂、 毛地黄 制剂联合应用。
血管紧张素转化酶抑制剂
心功能Ⅱ、Ⅲ级无禁忌症的患者常规应用，心功能Ⅳ级可与其他药物同时应用，常用药物为 卡托普利 、 依那普利 、 培哚普利 、 福辛普利 、雷米普利等。此外，还有血管紧张素Ⅱ 拮抗剂 （ARB），分别为为 氯沙坦 、 缬沙坦 、坎地沙坦、 厄贝沙坦 。从小剂量开始，达目标剂量后长期应用。严格观察血压变化，成人清晨静息状态下血压一般不低于90毫米汞柱/60毫米汞柱。
β受体阻滞剂
适用于心功能Ⅱ、Ⅲ级无禁忌症，尤其是心脏舒张功能不全的患者，心功能Ⅳ级的患者心功能改善后应用或在专科医生指导下应用。常用制剂为美托洛尔、 富马酸比索洛尔 、 卡维地洛 。从小剂量开始，达目标剂量后长期应用。严格观察心率和血压变化，成人清晨静息状态下心率一般不低于55～60次／分钟，血压一般不低于90毫米汞柱/60毫米汞柱。
正性肌力药物
洋地黄正性肌力药物一般用于心功能Ⅲ、Ⅳ级患者，可先静注 毛花苷丙 或毒毛旋花子甙K快效制剂，见效后改为口服 地高辛 维持或直接应用地高辛。非洋地黄正性肌力药物，包括肾上腺素能β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，一般短期用于重症患者，争取治疗机会，常用制剂 多巴胺 、 盐酸多巴酚丁胺 、米力农等。正性肌力药物可选择性的与利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、ACEI、β受体阻滞剂联合应用。
血管扩张剂
作为辅助治疗，用于不能耐受ACEI、ARB或β受体阻滞剂的患者。常用制剂 硝酸酯类 、 酚妥拉明 、 硝普钠 等，一般应短期应用。双室同步起搏（CRT）或双室同步起搏一埋藏式心脏复律 除颤器 （CRT-ICD）及心脏移植。
克山病慢性心功能不全代偿期
非药物治疗
合理膳食，适度休息或活动，避免或祛除心衰的诱发因素，如上呼吸道感染、精神刺激、 妊娠 、劳累、偏食以及不合理的 钠盐 摄入等。
药物治疗
有 心脏扩大 的患者，应加强随访观察，亦可早期选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ 拮抗剂 （ARB）、β受体阻滞剂、 醛固酮 受体拮抗剂等药物治疗。
防治措施
科学合理补硒
科学合理补硒，合理补硒可大大降低克山病的发病率和死亡率，主要的补硒方式包括食用硒盐、食用 亚硒酸钠 片、粮食补硒及摄入天然的含硒食品如海产品、动物肝、肾、蛋等。同时也可大力开发研制硒强化食品，在安全摄硒范围内推广食用。
宣传教育
宣传教育，向群众普及克山病的发病因素、诱因及该病危害，同时组织专业人员深入 病区 进行技术指导，帮助群众自觉进行预防措施的落实。
建立预防网络
建立健全的预防网络，以县、乡、村三级医务人员为基础组建防治队伍，定期组织人员进行业务培训，开展疾病监测、监督、疫情报告，做到早发现、早诊断和早治疗。
治理生态环境
治理生态环境，根据不同病区的具体情况，因地制宜，制定病区长远治理规划，改善生态条件，不断提高环境中硒水平；改善居住条件，修建防寒、防烟和 防潮 住宅；加强垃圾粪便无害化处理，从而减少感染因素。
改善膳食结构
改善膳食结构、增加营养，可通过引进外来粮食和蔬菜，合理搭配主副食，增加优质蛋白、 维生素 、 无机盐 的摄入量，适当增加肉、蛋、奶及大豆制品的摄入量，多吃新鲜的蔬菜和水果。