胆结石（Gallstones）包括发生在 胆管 和 胆囊 的结石，是常见病和多发病，根据发生的部位可分为 胆囊结石 和 胆管结石 ，后者可分为 肝胆管结石病 和 肝外胆管结石 ；根据胆石的化学成分可分为胆固醇类结石、 胆红素 类结石、混合性结石 。
胆结石的临床表现和结石所在位置、大小、性质、动态和并发症有关，大多数胆结石无症状，其他症状包括 胆绞痛 、发展至胆囊炎时表现为转移性右上腹疼痛、发热、Murphy征阳性， 胆管炎 时胆痛、 黄疸 和寒战，严重者休克、神志改变 。
胆道分为肝内 胆管 和肝外胆道。肝内胆管起自毛细胆管，汇集成小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。肝外胆道由左肝管和右肝管、肝总管、 胆囊 、胆囊管以及胆总管组成 。
公元6世纪，Trallianus被公认为是第一个给胆结石下定义的人。1877年Charcot指出结石梗阻胆管，可引起间歇性上腹痛、寒颤、发热、黄 等症状，并可出现体重减轻，其中腹痛、寒热、黄疽三者，症状典型，被后人称作“Charcot三联征” 。
胆结石在中国发病率随年龄增加而升高，在同一年龄组中，女性高于男性 。胆结石是最常见的胆道系统疾病，成年人 胆囊结石 的发病率接近10%，其中女性患者较男性多约2-3倍 。
彩超是诊断胆结石的首选检查，结合病史、临床症状可作出诊断 。治疗上以手术为主，其他方法有熊 去氧胆酸 、鹅去氧胆酸等药物溶石为主 。
分型
按成分分类
按胆石中包含的化学成分分为胆固醇类结石、 胆红素 类结石和混合性结石，中国的胆结石，混合性结石最多，胆色素结石次之，胆固醇结石最少。
胆固醇结石
单发者居多，多光滑。质地坚硬、呈圆形或椭圆形，结石内约含胆固醇98%。也有多发结石呈多面状，X线平片不显影 。
胆色素结石
形状不定，质软易碎。结石由胆色素、 钙盐 、细菌、虫卵等组成。结石的大小不等，数目较多，常随胆汁的排放流动，成为 原发性胆总管结石 。
混合性结石
在胆色素结石或胆固醇结石形成后，在原来的结石外面，再有胆固醇或胆色素、钙盐的沉积，从而形成胆色素胆固醇混合性胆石。X线平片常可显影 。
按部位分类
按部位分，可分为 胆囊结石 、 肝胆管结石病 和 肝外胆管结石 。
胆囊结石
胆囊结石（cholecystolithiasis）主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和 黑色素 结石。主要见于成年人，发病率在40岁后随年龄增长而增加，女性多于男性 。
肝外胆管结石
肝外胆管结石分为原发性结石和继发性结石。原发性结石多为 棕色 胆色素 类结石。其形成诱因有 胆道感染 、 胆道梗阻 、 胆管 节段性扩张、胆道异物如 蛔虫 残体、虫卵、 华支睾吸虫 缝线线结等。继发性结石主要是 胆囊结石 排进胆管并停留在胆管内，故多为胆固醇类结石或黑色素结石。少数可能来源于 肝内胆管结石 。
肝内胆管结石
肝胆管结石病 又称 肝胆管结石 （ hepatolithiasis ），是中国常见而难治的胆道疾病。其病因复杂，主要与 胆道感染 、胆道 寄生虫 （ 蛔虫病 、 华支睾吸虫 ）、胆汁淤滞、 胆管 解剖变异、 营养不良 等有关。结石绝大多数为含有细菌的 棕色 胆红素 结石，常呈肝段、肝叶分布，但也有多肝段、肝叶结石多见于肝左外叶及右后叶，与此两肝叶的肝管与肝总管汇合的解剖关系致胆汁引流不畅有关。 肝内胆管结石 易进入胆总管，成为继发的 肝外胆管结石 。
病因
致病因素
发病机制
流行病学
胆结石的发病率在不同国家、不同人种之间都存在差异。可能与遗传因素有关。不同国家间胆结石的类型也存在差异 。
国际流行病学
胆结石的发病率在不同国家、不同人种之间都存在差异。可能与遗传因素有关。不同国家间胆结石的类型也存在差异。西方国家，75%以上的胆结石为胆固醇型，通常发生在 胆囊 内；在非洲和亚洲，以 胆色素 结石为主并多见于 胆管 内。生活方式如饮食习惯也是导致差异的原因之一 。
中国流行病学
中国胆结石的发病率随年龄增加而上升，在同一年龄组中，女性的发病率高于男性 。据中国尸检材料统计，胆结石检出率约为7%，80岁以上的老年人可高达23%。根据中国26个省市146所医院经手术治疗的11298例的分析， 胆囊结石 最为多见，共5967例，占52.8%；胆囊、 原发性胆总管结石 1245例，占11.0%； 肝外胆管结石 2268例，占20.1%； 肝胆管结石病 1818例，占16.1%，原发性肝内、外胆管结石发病率为36.2%，较20世纪60年代报告的50%已有所降低。胆结石患者占普外住院患者总数的10.05%。在这一大组病例中，男3707例，女7635例，男女之比为1∶2。在 西北 及 华北地区 ，男女之比为1∶3，但在 华南地区 则为1∶1。发病年龄最小者仅3岁，最高者为92岁，平均年龄为48.5岁。胆结石发病的高峰年龄为50～60岁。在 西安市 、 兰州市 等 西北地区 以胆固醇为主要成分的 胆囊结石 为多， 胆囊癌 的发病率亦较高 。
病理生理
胆结石发生后，可引起胆道系统、肝脏以及全身一系列病理解剖及病理生理改变 。
临床表现
胆囊结石
大多数病人无症状，称为无症状胆囊结石。随着健康检查的普及，无症状 胆囊结石 的发现明显增多。胆囊结石的典型症状为 胆绞痛 ，只有少数病人出现，其他常表现为急性或 慢性胆囊炎 。主要临床表现包括胆绞痛、上腹隐痛、 胆囊 积液。
肝外胆管结石
一般无症状或仅有上腹部不适，当结石造成 胆管梗阻 时可出现反复腹痛或黄痘；如继发胆管炎，可出现典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热和 黄疸 。
肝内胆管结石
可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。多数病人因体检或其他疾病做超声等影像检查而偶然发现。此病常见的临床表现是急性胆管炎引起的寒战、高热和腹痛，除合并 肝外胆管结石 或双侧 肝胆管结石 外，局限于某肝段、肝叶者可无黄痘。严重者出现 急性梗阻性化脓性胆管炎 、全身脓毒血症或 感染性休克 。反复 胆管炎 可导致多发的 肝脓肿 ，如形成较大的脓肿可穿破隔肌和肺形成胆管 支气管 痿，咳出胆砂或胆汁样痰，长期梗阻甚至导致 肝硬化 ，表现为黄痘、腹水、门静脉高压和上 消化道出血 、肝衰竭。如果出现持续性腹痛，进行性 消瘦 ，难以控制的感染，腹部出现肿物或腹壁痿管流出黏液样液，应考虑肝 胆管癌 的可能。体格检查肝区有压痛和叩击痛，少数病例可触及肿大或不对称的肝。如有其他并发症，则出现相应的体征。
并发症
最严重的并发症是不同严重程度的 急性胆囊炎 ，包括坏疽性、 胆囊积气 ，胆囊周围脓肿和穿孔等。慢性 结石性胆囊炎 也是 胆囊结石 常见的并发症。此外还有 胰腺炎 、 肝脓肿 、 胆管炎 、上行性肝炎、门 静脉炎 和 胆囊癌 等 。
诊断
诊断原则
对怀疑有胆结石的患者，应明确有无胆结石；确定胆结石发生部位和大小及常见的并发症及胆结石的分期；推断胆结石发生的可能病因，判断临床病理类型 。
检查项目
实验室检查
急性胆囊炎常见 白细胞增多 和核左移。间歇性的 胰管 梗阻造成 血清 淀粉酶 的增高。 胆囊 的炎症和水肿可压迫胆总管或胆总管炎症时 转氨酶 和 碱性磷酸酶 的增高，增高水平与梗阻的程度相平行 。
影像学检查
诊断指标
胆囊结石
彩超是诊断胆结石的首选检查，显示 胆囊 内移动的光团及其后方的声影，阴性结石往往不伴声影，诊断正确率可达95%。有急性发作史的 胆囊结石 ，一般根据临床表现不难作出诊断。但如无急性发作史，诊断则主要依靠彩超等辅助检查。除彩超外，口服胆囊造影可示胆囊内结石形成的充盈缺损影：MRCP可以显示胆囊内充盈缺损和胆道是否扩张等 。
肝内胆管结石
结合临床表现、手术病史和MRCP等辅助检查的结果可明确诊断。MRCP 胆管 成像能清楚地显示胆管树的图像，了解肝内外胆管的情况。B超检查虽不能帮助了解结石分布等详细情况，但在诊断 肝内胆管结石 仍有80%的准确性，其最大优点是方法简便且为无损伤性检查，故常作为肝内胆管结石的首选诊断方法。CT平扫常能显示扩张的肝内胆管和密度较高的结石影，以及结石的部位和数量对决定治疗方案很有帮助。最后，可以通过手术探查来诊断，即在手术中仔细探查肝内胆管，这是 肝胆管结石病 最可靠的诊断方法 。
肝外胆管结石
依据有典型的Charcot三联症者，特别以往有 胆囊结石 病史者， 原发性胆总管结石 的诊断一般并不困难。如仅表现为三联症中的1个或2个症状者，常需要借助于一些辅助检查方法以明确诊断。无 黄疸 的患者可作静脉胆道造影，能显示 胆管 内结石影和扩张的胆管 。
鉴别诊断
右肾绞痛
始发于右腰或胁腹部，可向右股内侧或 外生殖器 放射，伴肉眼或镜下 血尿 ，无发热，腹软，无 腹膜刺激征 ，右肾区叩击痛或脐旁 输尿管 行程压痛。腹部平片可显示肾、输尿管区结石 。
肠绞痛
以脐周为主，如为 机械性肠梗阻 ，则伴恶心、呕吐，腹胀，无 肛门 排气排便。腹部可见肠型， 肠鸣音 亢进，或可闻气过水声；可有不同程度和范围的腹部压痛和腹膜刺激征。腹部平片显示有 肠胀气 和气液平面 。
壶腹癌或胰头癌
黄疸 者需作鉴别，该病起病缓慢，黄痘呈进行性加深；可无腹痛或腹痛较轻、或仅有 上腹不适 ，般不伴寒战高热。体检时腹软、无 腹膜刺激征 ，肝大、常可触及肿大 胆囊 ；晚期有腹水或 恶病质 表现。ERCP或MRCP和CT检查有助于诊断。EUS检查对鉴别诊断有较大帮助 。
肝内胆汁淤积症
一般无腹痛史，可能有服用特殊药物史 。
肝病或肝炎等所致肝细胞性黄疸
黄疸一般较淡，并且不伴有腹部 绞痛 史，肝功能试验常有明显异常；B超检查显示胆囊和 胆管 无扩张现象 。
治疗
胆囊结石
胆囊切除术
胆囊引流术
对于夹杂症很多、条件困难的需急症手术老年患者， 胆囊 引流术是首选的急诊救急处理措施，最简便是经皮肝胆囊穿刺置管引流术，具有方便、不需全麻和可在床旁实施等优点。等待两个月后胆囊炎症消退，患者身体条件恢复良好，其他基础疾病控制良好以后可择期行LC 。
药物治疗
熊去氧胆酸 、鹅去氧胆酸是中国公认的溶解胆固醇结石的药物，溶石药物治疗目的是预防 胆管结石 复发，对已经形成结石的溶石效果很差。口服药物溶石或T管灌注溶石如 甲基 叔 丁醚 等对中国人的胆石溶石疗效极差 。
体外震波碎石
体外震波碎石曾作为非手术治疗的典范在临床应用，但结石复发率高 。
肝外胆管结石
原发性胆总管结石 是明确的手术指征。手术处理原则是 胆管 内的结石要彻底清除干净；建立通畅的胆汁引流。胆总管结石的手术除了传统的开腹胆总管切开取石，手术方式主要有腹腔镜 胆囊 切除加胆道探查取石术（LCBDE+LC）和先行ERCP取出胆总管结石后再行腹腔镜胆囊切除（ERCP+LC） 。
术后T管引流4周，待患者的 黄疸 消退，全身和 胆管 局部感染控制，经T管胆管造影证实胆管内无残余结石和夹管后胆汁排泄畅通，即可拔除T管 。
肝内胆管结石
治疗原则
仍以手术治疗为主，手术治疗原则是去除病灶；取尽结石；矫正狭窄；通畅引流；防治复发。 肝内胆管结石 的治疗根据疾病进展不同阶段采取不同的策略，初期多采用以切开取石或胆道镜取石为主的治疗；而肝脏病灶伴有 纤维化 萎缩则需要肝切除；当发展到重度 胆汁性肝硬化 、门静脉高压时肝移植术可能是唯一选择 。
手术方式
1. 胆管 切开取石术：胆管切开取石是治疗 肝 胆管 结石 的基本手段。急性 胆道感染 和重症病例，行单纯胆道取石引流手术旨在控制胆道感染、通畅引流以挽救患者生命，必要时为二期确定性手术做准备， 择期手术 术前应明确结石的部位和多少 。
2.肝部分切除术：切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，是治疗 肝胆管结石病 的最有效手段。肝胆管结石的肝切除范围主要取决于结石分布及毁损性病变范围 。
3.肝门部 胆管狭窄 修复重建术：由于肝门部胆管狭窄病变类型比较复杂，常需结合多种手术方法进行治疗。处理肝门部胆管狭窄的手术方法主要有以下几类 。
4.肝移植术：适合于肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭的 肝胆管结石 。
预防
一级预防
普通人群胆结石的预防
不推荐一般人群预防性地应用药物预防胆结石。同样，也没有足够的证据支持在孕期应用 熊去氧胆酸 或补充欧米伽-3 脂肪酸 可以预防胆结石以及胆汁淤积，因为孕期胆结石往往是暂时的 。
高风险人群胆结石的预防
对存在体重迅速下降（例如极低热量饮食、肥胖外科手术）情况的患者，推荐临时服用熊去氧胆酸，每天至少500mg，直至体重保持稳定。对通过进食极低热量饮食或减重手术而体重迅速下降且没有切除 胆囊 的肥胖患者， 亲水性 的溶 石药 熊去氧胆酸可以用于预防因体重迅速下降所引起的胆固醇结石 。
预后
肝胆管结石病 的治疗目前仍以手术治疗为主，但远期疗效欠佳 。胆石症的预后与转归，与病情轻重、治疗迟早及是否得当、生活与饮食调理等因素有关。胆石症的主要危害是结石引起的 胆道梗阻 、 胆道感染 。 胆囊结石 及小的 胆管结石 患者一般预后较好。大的 原发性胆总管结石 及合并严重胆道感染者，如不及时手术，往往容易出现严重的肝功能损害或 中毒性休克综合征 ，甚至因抢救不及时而死亡 。
历史
发现史
胆结石在人类已留下了数千年的历史，在 古埃及 保存下来的 木乃伊 中，发现有胆结石的痕迹，证明在纪元以前，人类已有胆结石发生。公元6世纪，Trallianus被公认为是第一个给胆结石下定义的人，但是远在公元2世纪， 古罗马 著名医学家Galen对胆结石已很熟悉，并将此病的原因归结为胆汁郁积的结果。
公元10世纪，波斯著名内科学家在论肝脏的疾病中，留下对胆结石的记载。公元14世纪，Gentileda Foligno在他解剖的一具尸体内，清楚地看到胆结石。公元16世纪， 解剖学 家Vesalius和Fallopius都曾各自在他们解剖的尸体中，描述 胆囊结石 的情况。Kentmann J曾绘出各种胆结石的形状和大小，并注解说结石数量越多，带棱角的结石也就越多。1554年Fernelius指出，当发现 胆囊 内存在结石时，通常已伴随 胆管 阻塞，这样郁积的胆汁就成为产生临床症状的重要因素。
1740年Pouilletierdela Salle对胆石离析后进行研究，开创了研究胆石成分的新方法。几年以后，Vicq d’Azyr分别描述了胆固醇结石和 胆红素 结石，并发现这两种类型的胆结石主要是由胆固醇和胆色素组成。1767年Morgagni发现，胆囊壁内存在许多 腺体 。他特别强调年龄因素、久坐的习惯、慢性刺激等是引起 胆囊 壁炎症的主要原因，这是第一次提出胆结石是一种炎症。
1877年Charcot指出结石梗阻 胆管 ，可引起间歇性上腹痛、寒颤、发热、黄疽等症状，并可出现体重减轻，其中腹痛、寒热、黄疽三者，症状典型，被后人称作“Charcot三联征”。1890年 Courvoisier 分析造成黄疽是因为胆石梗阻胆道。 胆道梗阻 使胆囊被迫扩张，胆囊便会增大，并且收缩加速，引起疼痛，以上的胆结石病人都符合此结论，因此这项观察结果，以后被命名为“Courvoisier”法则。后来在超声诊断学上，当 胆囊 高度扩张，内部有 胆泥 ， 超声波 图像上便称为“Courvoisier”样胆囊 。
治疗史
在中国，很早就知道动物体内的胆结石，并把牛的 胆囊结石 作为药物应用，在公元1世纪的 药学 专著《 神农本草经 》中已有详细记载，到今“ 牛黄 ”仍为中药的重要药品。1730年Vallismiri发现胆石能够溶解在 松节油 中。这一发现很快应用到临床，医生们用 松节水 作为药物溶解胆石，以此来减轻胆石引起的疼痛。
1618Fabricius年实施了第一个有文字记载的胆道手术。1687年Vander、1738年Amyord曾分别记录一例上腹部脓肿切开，取出其中可移动的胆石的病例。1733年Petit建议，一旦明确诊断 胆囊 内存在巨大结石，伴有胆囊发炎，胆囊与前腹壁粘连时，就应切除胆囊，使脓液和胆石排出体外，1743年他成功地完成一例手术。
1859年Thudichum做了一例胆囊切开取石术。von Winwarter记录了历史上第一个吻合术，胆囊被植入在结肠肝区。在这以后，将胆囊与 十二指肠 吻合。进入20世纪，胆结石的手术方法日益增多，胆道端端吻合术、胆总管十二指肠吻合术、胆总管空肠吻合术等方法多种多样。
1976年首次报道经内镜进行留置鼻胆导管外引流。1987年 法国 医生MouretP在腹腔镜下行妇科手术时，成功地切除 胆囊 ，首创这一新技术。1971年Gardner认为 肝素 对溶解 胆管 内结石有一定作用，为胆管内残余结石的治疗开辟了新途径径。1984年Lawerbwch首先采用体外 冲击波 碎石 治疗胆结石。1985年，世界上首次出现经皮肝穿刺胆囊 插管 ，注入 辛酸 甘油 单脂或 甲基 叔丁醚直接在胆囊内溶石。