细菌性痢疾（bacillary 痢疾 ）简称菌痢，亦称 志贺氏菌属 病（shigellosis），是 志贺菌属 引起的肠道传染病。经 消化道 传播，夏秋季高发。临床特征为发热、 畏寒 等全身中毒症状，伴腹痛、 腹泻 、脓血便、 里急后重 。严重病例表现为 感染性休克 和 中毒性脑病 ，病死率高。少数病例迁延成慢性 。
该病主要以粪-口途径传播， 志贺菌 随患者粪便排出后，污染食物和水经口感染。其次通过日常生活接触传播，即主要通过接触病人或带菌者的生活用具而感染 。
治疗主要包括一般治疗和抗菌治疗。一般治疗包括注意生活规律，进食易消化、吸收的食物，忌食生冷、油腻及刺激性食物。轻型菌痢患者可不用抗菌药物，严重病例则需应用抗生素 。2019年，WHO建议将 环丙沙星 作为治疗志贺菌感染的一线药物， 阿奇霉素 、 头孢克肟 和 头孢曲松钠 作为二线治疗药物 。
急性菌痢大多能够痊愈，只有少数病人转为慢性菌痢或带菌者。中毒型菌痢预后差，病死率高 。
菌痢主要集中发生在发展中国家，尤其是医疗条件差且水源不安全的地区。全球每年 志贺氏菌属 感染人次估计为1.67亿，其中绝大部分在发展中国家。2015年数据表明，志贺菌感染是全世界 腹泻 死亡的第二大原因，是5岁以下儿童腹泻死亡的第三大原因。 中国 菌痢的发病率仍高于 发达国家 ，但总体看发病率有逐年下降的趋势。各地菌痢发生率差异不大，终年散发，有明显的季节性 。
病因
病原体
形态及染色
肠杆菌科 志贺菌属 ，革兰氏染色阴性 短杆菌属 ，有菌毛，无鞭毛和 荚膜 ，普通 培养基 生长良好 。
分型和抗原性
志贺菌属有菌体（O）抗原、表面（K）抗原和菌毛抗原。根据О抗原和 生化反应 的不同， 志贺氏菌属 属可分为A（ 痢疾 志贺菌）、B（福氏志贺菌）、C（鲍氏志贺菌）、D（宋内志贺菌）4群及51个 血清型 或亚型。中国以福氏和宋内志贺菌占优势，福氏志贺菌感染易转为慢性，宋内志贺菌感染较轻，多呈不典型发作。某些地区仍有痢疾 志贺菌 流行，痢疾志贺菌 毒力 最强，引起严重症状 。
生物学特性
志贺菌存在于患者和带菌者粪便中，抵抗力弱。水中、蔬菜、水果上能存活10天。光照30分钟，加热56℃ 10分钟或 100℃ 2分钟即被灭活。对苯扎溴胺（ 苯扎溴铵 ）、 氯化汞 、 过氧乙酸 、 苯酚 等 化学消毒剂 敏感。宋内 志贺氏菌属 抵抗力最强，福氏志贺菌次之， 痢疾 志贺菌最弱 。
所有 志贺菌 均能产生 内毒素 ，是引起全身反应如发热、毒血症及休克的主要因素。 痢疾 志贺菌还可产生 细胞 毒素、 肠毒素 和 神经毒素 等外毒素（志贺毒素），分别导致相应的临床症状 。
发病机制
志贺菌进入机体后是否发病，取决于细菌的数量、致病力和人体抵抗力这三方面的因素。通常 志贺菌 进入 消化道 后，大部分被 胃酸 杀死，少量进入肠道的细菌亦可因正常菌群和肠道分泌型IgA的拮抗作用阻止细菌 吸附 于肠黏膜上皮，而不能致病 。
当机体抵抗力下降时， 志贺氏菌属 通过胃酸屏障后，侵袭 放射性肠炎 黏膜上皮细胞和 固有层 并生长繁殖，释放 外毒素 ，引起肠黏膜的炎症反应和小血管循环障碍，导致肠黏膜炎症、出血、坏死及 溃疡 病变，形成灰白色伪膜。伪膜脱落后与黏液、炎性 细胞 、血性渗出液等混合形成黏液脓血便 。
志贺菌 释放的 内毒素 入血后，可以引起发热和毒血症，并可通过释放各种血管活性物质，引起急性 微循环 衰竭，进而引起 感染性休克 、DIC及重要脏器功能衰竭，临床表现为中毒性菌痢。外毒素是由 志贺氏菌属 志贺毒素基因编码的蛋白，它能不可逆地抑制 蛋白质 合成，从而导致上皮细胞损伤，可引起出血性 结肠炎 和溶血性 尿毒症 综合征（hemolytic uremic 综合征 ， HUS） 。
流行病学
菌痢主要集中发生在发展中国家，尤其是医疗条件差且水源不安全的地区。全球每年 志贺菌 感染人次估计为1.67亿，其中绝大部分在发展中国家。2015年数据表明，志贺菌感染是全世界 腹泻 死亡的第二大原因，是5岁以下儿童腹泻死亡的第三大原因 。全世界年病例数超过2亿例，其中500万例需住院治疗，年死亡病例达65万例 。
中国 菌痢的发病率仍高于 发达国家 ，但总体看发病率有逐年下降的趋势。各地菌痢发生率差异不大，终年散发，有明显的季节性。该病夏秋季发病率高可能和降雨量多、 苍蝇 密度高以及进食生冷瓜果食品的机会多有关 。
病理表现
菌痢的病变部位在 放射性肠炎 ，主要以 乙状结肠 和直肠病变为显著，严重者可以波及整个结肠及回肠末端 。
传播机制
传染源
病人和带菌者是菌痢的传染源。急性期典型病人排菌量大，如果未及时隔离是重要的传染源。不典型病人容易漏诊，在 流行病学 上意义较大。慢性期病人及无症状带菌者排菌时间长，作为传染源的意义更为重大 。
传播途径
该病主要以粪-口途径传播， 志贺氏菌属 随病人粪便排出后，污染食物和水经口感染。其次通过日常生活接触传播，即主要通过接触病人或带菌者的生活用具而感染。 苍蝇 、 螂在菌痢的传播中也起着重要的媒介作用。食物或 饮用水 被污染常常引起食物型或水型暴发流行 。
人群易感性
无论男女老幼对菌痢普遍易感。病后可获得一定的免疫力，但免疫力短暂且不稳定，不同菌群及 血清型 之间无交叉免疫力，易发生重复感染 。
临床表现
主要症状
潜伏期一般为1~4天，短者数小时，长者可达7天。根据 病程 长短和病情轻重可以分为下列各型 ：
急性菌痢
根据毒血症及肠道症状轻重，可以分为4型 ：
普通型（典型）
起病急，有 畏寒 、发热，体温可达39℃以上，伴头痛、乏力、食欲减退，并出现腹痛、 腹泻 ，多先为稀 水样便 ，1 ~2天后转为黏液脓血便，每天排便10余次至数十次，便量少，有时为脓血便，此时 里急后重 （形容便秘时一种症状，患者感觉急需大便而无法顺利排出）明显。常伴 肠鸣音 亢进，左下腹压痛。自然病程为1 ~2周，多数可自行恢复，少数转为慢性 。
轻型（非典型）
全身毒血症状轻微，可无发热或仅 低烧 。表现为急性腹泻，每天排便10次以内， 便溏 有黏液但无脓血。有轻微腹痛及左下腹压痛，里急后重较轻或缺如。1周左右可自愈，少数转为慢性 。
重型
多见于老年，体弱、 营养不良 患者，急起发热， 腹泻 每天30次以上，为稀水脓血便，偶尔排出片状假膜，甚至大便失禁，腹痛、 里急后重 明显。后期可出现严重腹胀及中毒性肠麻痹，常伴呕吐，严重失水可引起外周循环衰竭。部分病例以 中毒性休克综合征 为突出表现者，则体温不升，常有酸中毒和水、 电解质 平衡失调，少数患者可出现心、肾功能不全 。
中毒性菌痢
以2~7岁儿童为多见，成人偶有发生。起病急骤，突起 畏寒 、高热，病势凶险，全身中毒症状严重，可有 嗜睡 、 昏迷 及抽搐，迅速发生循环和呼吸衰竭。临床以严重毒血症状、休克和（或） 中毒性脑病 为主，而局部肠道症状很轻或缺如。开始时可无腹痛及 腹泻 症状，但发病24小时内可出现 痢疾 样粪便。按临床表现可分为以下三型 ：
休克型（周围循环衰竭型）
较为常见，以 感染性休克 为主要表现。表现为面色苍白、四肢厥冷，皮肤出现花斑、发 、心率加快、脉细速甚至不能触及，血压逐渐下降甚至测不出，并可出现心、肾功能不全及 意识障碍 等症状。重型病例不易逆转，可致多脏器功能损伤与衰竭，危及生命 。
脑型（呼吸衰竭型）
中枢神经系统 症状为主要临床表现。由于 脑血管痉挛 ，引起 缺血性脑血管病 、缺氧，导致脑水肿、颅内压增高，甚至 脑疝 。患者可出现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁、 惊厥 、 昏迷 、瞳孔不等大、对光反射消失等，严重者可出现 中枢性呼吸衰竭 等临床表现。此型较为严重，病死率高 。
混合型
此型兼有上两型的表现，病情最为凶险，病死率很高（90%以上）。该型实质上包括 循环系统 、 呼吸系统 及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭 。
慢性菌痢
菌痢反复发作或迁延不愈达2个月以上者，即为慢性菌痢。根据临床表现可以分为3型 ：
慢性迁延型
急性菌痢发作后，迁延不愈，时轻时重。长期 腹泻 可导致 营养不良 、贫血、乏力等 。
急性发作型
有慢性菌痢史，间隔一段时间又出现急性菌痢的表现，但发热等全身毒血症状不明显 。
慢性隐匿型
有急性菌痢史，无明显临床症状，但粪便培养可检出 志贺氏菌属 ，结肠镜检可发现黏膜炎症或 溃疡 等病变 。
并发症
检查诊断
诊断原则
根据 流行病学 资料和临床表现及 实验室检查 ,综合分析后作出疑似诊断、临床诊断。确定诊断须依靠 病原学 检查 。
检查项目
一般检查
血常规
急性菌痢常有 白细胞增多 ，可达（10-20）×10 9 /L，中性粒细胞增多，慢性病例有轻度贫血 。
粪便检查
大便量少，为脓血黏液便，镜检可见成堆脓细胞，其中有红细胞及 巨噬细胞 。脓细胞每高倍视野常在10个以上 。
病原学检查
细菌培养
粪便培养出 痢疾 杆菌可以确诊。在抗菌药物使用前采集新鲜标本，取脓血部分及时送检和早期多次送检均有助于提高细菌培养阳性率 。
特异性核酸检测
采用 核酸 杂交或 聚合酶 链反应 （PCR）可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸。具有灵敏度高、特异性强、快速简便、对标本要求低等优点，但临床较少使用 。
免疫学检查
采用免疫学方法检测抗原具有早期、快速的优点，对菌痢的早期诊断有一定帮助，但由于粪便中抗原成分复杂，易出现 假阳性 。
其他检查
乙状结肠镜或纤维结肠镜检查
急性菌痢 放射性肠炎 黏膜弥漫性充血水肿，并有浅表 溃疡 及渗出物，进行乙状结肠镜检查增加患者痛苦，且有一定危险性，一般不用。慢性菌痢可见结肠黏膜充血、水肿及浅表溃疡，黏膜可呈颗粒状且可见息肉等增生性改变，刮取黏液脓性分泌物送培养可以提高阳性率 。
X线钡餐检查
适用于慢性菌痢患者，可见 肠痉挛 、动力改变、袋形消失、肠道狭窄、黏膜增厚等改变 。
诊断标准
流行病学史
夏秋季发病，有饮生水或不洁饮食史，或与菌痢病人有密切接触史 。
临床表现
急性期典型临床表现为发热、腹痛、 腹泻 、 里急后重 及黏液脓血便，左下腹有明显压痛；中毒型菌痢以儿童多见，骤然起病，严重中毒症状，迅速出现 感染性休克 或脑水肿、 意识障碍 、呼吸衰竭，肠道症状轻微甚至缺如；慢性菌痢是指急性菌痢病情迁延超过2个月，反复出现腹痛、腹泻症状 。
实验室检查
粪便镜检有大量 白细胞 （≥15个/高倍视野）及红细胞即可诊断，确诊有赖于粪便培养出 志贺氏菌属 。中毒型菌痢常需盐水 灌肠 或肛拭子行粪便镜检及 病原学 检查以明确诊断 。
疑似病例
腹泻 ，有脓血便或黏夜便或 水样便 或 便溏 ，伴有 里急后重 症状，尚未确定其他原因引起的腹泻者 。
临床诊断病例
同时具备流行病学史、临床表现、粪便常规检查，并排除其他原因引起之腹泻 。
确诊病例
临床诊断病例并具备病原学检查 。
鉴别诊断
急性菌痢
急性阿米巴痢疾
起病相对缓慢，少有发热等毒血症状，腹痛轻，无里急后重， 腹泻 每日数次，为 果酱 样血便，腥臭味，多为右下腹压痛。粪便镜检 白细胞 少，红细胞多，可找到 溶组织内阿米巴 滋养体。结肠镜检查可见散在深切的“ 烧瓶 样” 溃疡 。
其他细菌性肠道感染
如侵袭性 大肠杆菌 、 空肠弯曲菌 以及单胞菌等引起的肠道感染也可出现 痢疾 样症状，鉴别有赖于粪便培养检出不同的 病原菌 。
细菌性胃肠型食物中毒
夏秋季多发，因进食被细菌或其毒素污染的食物而发病。潜伏期短，起病急，临床表现为腹痛、 腹泻 、呕吐等 急性胃肠炎 的症状。有进食同一食物集体发病的特点。常见的病原菌为 沙门菌 、 金黄色葡萄球菌 、 副溶血弧菌 、大肠埃希菌等 。
中毒型菌痢
休克型
需要与其他细菌引起的 感染性休克 相鉴别，确诊依赖于特异性 病原学 检查。还需要和暴发型 流行性脑膜炎 的休克型相鉴别，根据流脑的发病季节、皮肤 点、 瘀斑 等特征很容易鉴别 。
脑型
需要与暴发型流脑的脑膜脑炎型相鉴别，根据流脑冬春季发病、 脑脊液 呈化脓性改变等特征以资鉴别。还需要与 流行性乙型脑炎 相鉴别，该病进展相对缓慢，循环衰竭少见， 意识障碍 及脑膜刺激征明显， 流行性乙型脑炎病毒 特异性抗体阳性有助于诊断 。
慢性菌痢
需要与 大肠癌 或结肠癌、慢性 血吸虫病 及非特异性溃疡性结肠炎等疾病相鉴别，确诊依赖于特异性 病原学 检查、结肠镜检及病理 活检 。
治疗
急性菌痢
一般治疗
卧床休息、 消化道 隔离至临床症状消失，大便培养连续2次阴性。给予易消化、高热量、高 维生素 、流质或半流质饮食 。
抗菌治疗
轻型菌痢患者可不用抗菌药物，严重病例则需应用抗生素。 志贺氏菌属 对抗生素的耐药性逐年增长，因此，应根据当地流行菌株药敏试验或粪便培养的结果进行选择。抗生素治疗的疗程一般为3~5天 。
常用药物包括以下几种：
对症治疗
只要有水和 电解质 丢失，均应 口服补液盐 ，只有对严重脱水者，才可考虑先静脉补液，然后尽快改为口服补液。高热可 物理降温 为主，必要时适当使用退热药；毒血症状严重者，可给予小剂量 肾上腺 糖皮质激素 ；腹痛剧烈者可用 颠茄片 或阿托品 。
中毒型菌痢
该型来势凶猛，应及时针对病情采取综合性措施抢救。
抗菌治疗
选药原则同急性菌痢，选择敏感抗菌药物，静脉给药，待病情好转后改口服。
对症治疗
控制高热和惊厥
高热者物理或药物降温。高热伴 惊厥 者可给予亚 冬眠 疗法 。
抗休克
扩充血容量，早期快速滴注 右旋糖酐-40 或输注平衡盐液，待病情改善后可继续滴注 葡萄糖 生理盐水 。纠正酸中毒，5% 碳酸氢钠 静脉点滴。改善 微循环 ，山莨蓉碱、 多巴胺 、 间羟胺 或 酚妥拉明 ，改善重要脏器 血流灌注 。强心治疗， 心力衰竭 时用 毛花苷c （ 毛花苷丙 ），稀释后缓慢 静脉注射 。 肾上腺皮质激素 ， 氢化可的松 每日静脉滴注，疗程3-5天 。
抗脑水肿
脑水肿时20% 甘露醇 快速静脉推注，亦可用肾上腺皮质激素减轻脑水肿；呼吸衰竭时，给氧及呼吸 兴奋剂 ，必要 瘟疫 气管 切开及应用人工 呼吸机 辅助呼吸 。
慢性菌痢
全身和局部治疗相结合 。
一般治疗
生活规律，进食易消化、无刺激性食物，积极治疗胃肠道疾病 。
抗菌治疗
根据粪便培养及药敏结果选择有效抗生素，必要时联用两种不同类型的抗菌药物，延长疗程，必要时多个疗程。 肠道菌群 失衡时，慎用抗菌药物。肠道黏膜病变经久不愈者，用5%的大蒜液、0.5% 庆大霉素 、0.3%小 碱等药物保留 腊肠 。灌肠液内可加0.25% 普鲁卡因 或加小剂量 肾上腺皮质激素 。抗菌药物使用后，菌群失调引起的慢性 腹泻 可给予微生态制剂，包括 益生菌 和 益生元 。
预防
管理传染源
及时隔离并彻底治疗急性期患者，粪便培养连续2次阴性者方可解除隔离。慢性患者和带菌者应定期进行访视管理，并给予彻底治疗，直到大便培养阴性。从事饮食服务、水源管理、托幼工作的病人，应调离原工作岗位并给予彻底治疗 。
切断传播途径
是最有效的预防措施。搞好饮食卫生、饮水卫生和环境卫生。加强个人卫生，饭前便后要洗手，不饮生水，不吃 生食 。消灭 苍蝇 和嫜螂。在农村地区加强粪便无害化处理 。
保护易感人群
中国主要采用口服 痢疾 “依链株” 活菌苗 。活菌苗主要通过刺激肠道产生分泌型gA，免疫期可维持6-12个月，对 同型 志贺氏菌属 保护率约为80%，但与其他菌型无 交叉免疫 。
预后
急性菌痢大多能够痊愈，只有少数病人转为慢性菌痢或带菌者。中毒型菌痢预后差，病死率高。预后与全身免疫状态、感染菌型、临床类型及治疗是否及时合理等因素密切相关 。
后遗症极为少见。主要见于中毒型菌痫的 神经系统 后遗症，可产生耳聋、 失语症 及肢体 瘫痪 等症状 。
历史
《 黄帝内经 》称该病为“肠 ”或“赤沃”，指出感受外邪和饮食不节是两个致病的重要环节。 《 难经 》称之为“大 泄”，指出“大瘕泄者， 里急后重 ，数至 而不能便”。《 伤寒论 》和《 金匮玉函要略方 》将 痢疾 与 腹泻 统称为“下利”，其治疗痢疾的有效 方剂 白头翁汤等一直为后世沿用。 东晋 葛洪 《 肘后备急方 》有“天行毒气，夹热腹痛下痢”之说，以“痢”称该病，逐步为后世医家所接受。《 千金要方 》称该病为“滞下”。《 丹溪心法 》进一步阐明痢疾具有流行性、传染性，指出“ 时疫 作痢，一方一家，上下相染相似”，并论述痢疾的病因以“湿热为本”，提出通因通用的治痢原则。 清代 有 痢疾 专著，如吴道琼的《痢症参汇》、 孔毓礼 的《 痢疾论 》 。
志贺氏菌属 是1898年 日本 学者志贺（Kiyoshi Shiga）首次发现。1900年，美国学者S. Flexner分离到类似的细菌，在随后的40年中相继又有 痢疾 病原菌 被发现，并最终被分别命名为痢疾志贺菌（S. dysenteriae）、福氏志贺菌（S. flexneri），鲍氏志贺菌（S. boydii）及宋内志贺菌（S. sonnei） 。
研究进展
志贺菌对各种抗菌药物的耐药性不断增加，对其耐药基因与突变 位点 的研究与检测尤为重要。
志贺菌耐药基因
喹诺酮类耐药基因
志贺菌耐喹诺酮类药物的机制主要包括 染色体 介导的药物作用靶位基因的改变与 质粒 介导的喹诺酮类耐药基因。染色体介导的 喹诺酮类抗菌药物的耐药主要是编码 脱氧核糖核酸 回旋酶和 拓扑异构酶 Ⅳ的基因发生突变导致，DNA回旋酶由gyrA和gyrB基因编码，拓扑异构酶Ⅳ由parC和parE基因编码 。
大环内酯类耐药基因
大环 内酯 类药物通过阻断50s 核糖体 中肽 转移酶 的活性，抑制细菌 蛋白质 合成发挥抑菌作用。研究认为 志贺氏菌属 对 大环 内 类药物耐药主要原因为药物作用靶位的改变，如编码L22核糖体蛋白的rplV与编码L4核糖体蛋白的rplD和rrlH基因发生点状突变；以及由ompA、ompW、mefA和msrA等外排泵介导的耐药性。 质粒 介导的 阿奇霉素 耐药基因同样发挥重要的作用，包括mph、erm和ere基因 。
β-内酰胺类耐药基因
志贺菌耐β- 内酰胺 类抗菌药物的重要机制是质粒中的含有超广谱 β-内酰胺酶 （ESBLs）基因与AmpC酶基因。ESBLs属于Ambler分类A类，Bush分类的2be亚群，对β-内酰胺类抗菌药物具有广泛 水解 活性 。
志贺菌耐药基因的检测方法
基因芯片法
基因芯片法又称 脱氧核糖核酸 微阵列杂交法，主要基于固体基质（ 载玻片 或硅薄膜）上的二维阵列以高通量地定性或定量测定DNA分子，其 探针 由数kb或几十个特定 核苷酸 构成，DNA微阵列技术现主要应用分析DNA突变及多态性、检测基因表达差异、发现新的致病基因等多个研究领域。
全基因组测序法
全 基因组 测序 法可以快速全面地找出个体 基因组 上的所有突变，在定义耐药 基因型 和预测耐药表型具有很高的灵敏度和特异性。通过全基因组测序法识别耐药基因常采用二代测序方法，形成短读序列片段以后，使用定制算法将片段 映射 到参考序列以确定是否存在耐药基因，耐药基因的参考序列可在CARD或NCBI等数据库中获得 。