急性肝衰竭（acute liver failure，ALF），多是由药物、肝毒性物质、病毒、 乙醇 等因素诱发的一组临床综合征，多见于中青年人，发病迅速， 病死率可达80%以上。
急性 病毒性肝炎 是急性肝衰竭的最常见病因，在中国，85%~95%的肝衰竭是由病毒性肝炎引起的；在欧美等国家，药物引起急性肝衰竭占首位，尤其是 对乙酰氨基酚 。 在临床上，急性肝衰竭起病急、 黄疸 进行性加深，有研究认为 肝性脑病 是其必备表现，50%~80%的患者可出现脑水肿，另有凝血功能障碍、 肝肾综合征 等其他表现。 急性起病，2周内出现2度及以上肝性脑病是诊断基础，可通过体格检查及 实验室检查 辅助诊断。对于急性肝衰竭的治疗可采用对因治疗及常规治疗， 以临床治愈率作为疗效判断标准，主要疗效指标是生存率。 对乙 氨基酚、 甲型病毒性肝炎 、休克肝、怀孕有关的疾病所致的急性肝衰竭，移植后生存率＞50%，而其他病因所致的急性肝衰竭移植后生存率<25%。
1842年， 卡尔·冯·罗基坦斯基 （Rokitansky）首先提出了“ 急性黄色肝萎缩 ”的概念，1957年 波普尔 （Popper）等又用形态学特征“肝大块坏死”作概念。 崔（Trey）与戴维森（Davidson）于1970年最初将该症命名为暴发性肝衰竭（fulminant hepatic failure，FHF）， 1993年奥格雷迪（O'Grady）等提出了急性肝衰竭的命名，并区分出超急性肝衰竭、急性肝衰竭以及 亚急性肝衰竭 三种类型， 1996年， 国际 肝病 学会专题委员会提出将急性肝衰竭作为独立体，和亚急性肝衰竭进行区分。
命名
1970年，崔（Trey）与戴维森（Davidson）最初命名为暴发性肝衰竭（fulminant hepatic failure，FHF），其定义为：既往无肝病史，出现急性肝炎初发症状8周内发生肝性脑病（HE）者。
1986年，伯努奥（Bernuau）等提出：开始出现 黄疸 后2周内发生 肝性脑病 者界定为急性重型肝炎，开始出现黄疸后2~12周内发生肝性脑病者界定为亚急性重型肝炎。同年，吉姆森（Gimson）等提出另一命名：急性肝炎自初发症状开始8~24周期间发生肝性脑病者，称为迟发性肝衰竭（Late-onset hepatic failure）。
1991年， 高桥 （Takahashi）等将急性病毒性肝炎起病10日内发生肝性脑病者称为急性型暴发性肝炎，10日至8周发生肝性脑病者称为亚急性型暴发性肝炎。
1993年，奥格雷迪（O'Grady）等提出了急性肝衰竭的命名，并区分三种类型：
（1）超急性肝衰竭（hyperacute hepatic failure）： 黄疸 出现后7天内发生 肝性脑病 者；
（2）急性肝衰竭（acute hepaticfailure）：黄疸出现后8~28天期间出现肝性脑病者；
（3） 亚急性肝衰竭 （subacute hepatic failure，SHF）：黄疸出现后4~24周期间出现肝性脑病者。
1996年， 鉴于肝衰竭的命名和分类缺乏统一的标准，国际 肝病 学会专题委员会提出了“关于急性和亚急性肝功能衰竭分类命名的建议”，建议的主要内涵如下：
（1）将急性肝衰竭（AHF）和亚急性肝衰竭（SHF）作为两个独立体，而不是一个综合征的两个亚型。
（2）AHF指起病4周内出现的肝衰竭，与 急性肾衰竭 、 急性左心衰竭 等的定义相对应。
（3）SHF是具有肝衰竭特征的独立体，指在起病后4周至6个月发生的肝衰竭。
（4） 肝性脑病 仍然是AHF的重要特征。
（5）肝性脑病和（或）腹水是SHF的重要特征。
病因
急性 病毒性肝炎 是ALF的最常见病因，占所有病例的72%，但急性病毒性肝炎发生ALF者少于1%。 肝炎病毒 （所有亲肝类型）、非肝炎病毒（ 巨细胞病毒 、EB病毒、单纯疱疹病毒、 肠病毒属 等）、药物及有毒物质（ 氟烷 、异烟 、 对乙酰氨基酚 、 四氯化碳 、 乙醇 、毒 等）、急性 妊娠 脂肪性肝病 /HELLP综合征（ 妊娠期 高血压 疾病的严重并发症）、 自身免疫性肝炎 、肿瘤 细胞 广泛浸润和细菌感染等均可引起急性肝衰竭，但每一个病因在每个国家的发病率不一样。在中国，85%~95%的肝衰竭是由 病毒性肝炎 引起的，主要是 乙型肝炎病毒 。在欧美等国家，药物引起急性肝衰竭占首位，尤其是对乙酰氨基酚。除此之外，其他一些药物也可引起肝衰竭，如硬膜外麻醉药、抗抑郁药的单氨氧化酶抑制药、抗结核药、中草药等。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。急性缺血缺氧亦可导致肝衰竭，可见于急性循环衰竭、肝血管阻塞、严重感染、休克等。但多数情况下仅引起 血清 转氨酶 和血清 胆红素 轻度升高；严重缺血缺氧不能得到及时有效的纠正时，可发展为ALF且可导致 多器官功能衰竭 （MOF）。另外肝移植术后也可发生ALF，多见于肝移植术后早期。
发病机制涉及 内毒素 及 细胞因子 介导的免疫炎症损伤，肝 微循环 障碍，细胞凋亡， 肝细胞 再生受抑，肝脏能量代谢及解毒功能丧失，所导致的多器官功能衰竭进而加速肝衰竭患者死亡。
流行病学
急性肝衰竭多见于中青年人，病死率高， 可达80%以上。
ALF每年在美国影响大约2000人，造成不到500人死亡，造成不到15%的肝脏移植，约占所有肝脏移植的7%；然而，东亚地区三分之二以上的移植手术都是由ALF造成的。
在 印度 ，HEV（ 戊型肝炎病毒 ）感染相关的ALF占所有同类病例的50%；在 日本 ，超过40%的ALF病例是由于HBV感染所致；在 西班牙 ，HBV感染仍然是ALF的常见病因；在中国，不同作者的报道在病因构成上差别较大，有学者报告DILI（ 药物性肝损伤 ）占ALF的43.5%，而病毒感染引起的ALF仅占11.3%，不明原因的ALF占29.38%。
病理学
肝细胞 坏死体积≥肝实质的2/3，或亚大块坏死（约占肝实质的1/2~2/3），或桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构），存活肝 细胞 严重 变性 ，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。
临床表现
发病
起病急，进展快，全身无力，食欲减退。
黄疸
进行性加深，进展速度快。
肝性脑病
有认为是ALF的必备表现，可分为4期。
资料来源
脑水肿
50%~80%的患者可出现脑水肿，与 肝性脑病 极难鉴别，漏诊率高，表现为 昏迷 程度迅速加深、频繁抽搐、呼吸不规则、瞳孔异常变化、血压持续升高、视乳头水肿。
凝血功能障碍
与肝脏合成凝血因子减少、DIC（弥散性血管内凝血）、 血小板减少 等因素有关，表现为皮肤、黏膜、内脏广泛出血，严重时可危及生命。
肝肾综合征
ALF引起的 急性肾衰竭 ，患者出现少尿或无尿、 氮质血症 、酸中毒、 高钾血症 等表现，大多数为功能性。当ALF经治疗改善后， 肾衰竭 可逆转。
其他
检查诊断
检查项目
体格检查
检查患者 精神状态 ，评估是否存在肝性脑病并确定程度分级。注意是否存在 慢性肝炎 的体征。
实验室检查
临床诊断
急性起病，2周内出现2度及以上 肝性脑病 ，并有以下表现者：
鉴别诊断
胆道梗阻及严重的胆道感染
一般黄疸深，而肝功能损害轻，ALT（ 丙氨酸 氨基 转移酶 ）上升幅度小，并常有发热、腹痛、肝大等特点。
淤胆型肝炎
黄疸较深时易误诊为肝衰竭，但该病消化道症状轻，血清ALT升高及PT（ 凝血酶原时间 ）延长不明显，患者有明显 瘙痒症 及粪便颜色变浅，极少出现 肝性脑病 、出血及腹腔积液。
肝性脑病
应与其他原因引起的 昏迷 相鉴别。
治疗
对因治疗
对有明确病因的ALF需立刻进行对因治疗：
常规治疗
内科监护
大多数ALF患者都会出现不同度循环功能障碍，脑水肿和颅内高压，显著增加了ALF患者死亡率。因此，对ALF患者对因治疗的同时需给予持续重症监护支持治疗。
支持治疗
对于ALF预后改善具有重要意义，具体措施如下：
脑水肿及肝性脑病治疗
脑水肿治疗
肝性脑病（HE）治疗
抗感染
防治出血
短期使用 质子泵抑制剂 预防 应激性溃疡 出血。ALF患者只有在出血或侵入性操作前，可适当补充 血小板 。
纠正代谢紊乱
监测整体营养状况及 电解质 水平，及时纠正代谢紊乱；适时给予足够的肠外或肠内营养。
人工肝支持
人工肝脏是借助体外机械、 化学 或生物性装置，暂时或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病。尽管非生物型 人工肝支持系统 可以改善 肝性脑病 和一些全身血流 动力学 参数，但对于ALF患者预后无明显改善，可作为肝移植前临时肝脏替代治疗。
肝移植
是治疗肝衰竭的有效手段，应掌握恰当时机实施。 对于急性肝衰竭患者，MELD评分（肝脏功能评分系统）是评估肝移植的主要参考指标。MELD评分在15~40分是肝移植的最佳适应证。
疗效判断
疗效指标
主要疗效指标是生存率（4、12、24和48周生存率)。次要疗效指标包括：
疗效判断标准
急性肝衰竭以临床治愈率作为判断标准：
预防
在因 对乙酰氨基酚 毒性导致ALF高发生率的国家，ALF的一级预防主要对抗由 对乙酰氨基酚 引起的ALF比率上升，包括立法减少非处方的对乙酰氨基酚，在包装上印刷关于过量使用的特别警告，使用含对乙酰氨基酚与 甲硫氨酸 的复方制剂止痛，以及推广替代止痛药。
ALF的二级预防涉及免疫策略。对于轻度至中度 慢性肝炎 （CLD）患者，接种 甲型病毒性肝炎 和乙型肝炎 新型冠状病毒疫苗 是安全的和具有 免疫原性 ，尽管接种疫苗对失代偿性 肝硬化 患者或肝移植后的患者效果较差。
临床上能做到的是用药时注意对肝的不良作用。例如： 结核病 用 利福平 、 乙硫异烟胺 或 吡嗪酰胺 等治疗时，应检查血 转氨酶 、 胆红素 等，如发现肝功能有改变应及时更改药物。外科施行创伤性较大的手术，术前应重视患者的肝功能情况，尤其对原有肝硬化、 肝炎 、 黄疸 、低蛋白血症等病变者，要有充分的准备。麻醉应避免用肝毒性药物。手术和术后过程中要尽可能防止缺氧、 低血压 或休克、感染等，以免损害肝 细胞 ；术后要根据病情继续监测肝功能，保持呼吸循环良好、抗感染和维持营养代谢，对肝起良好作用。
预后
病因是ALF重要的预后预测指标之一。 对乙酰氨基酚 、 甲型病毒性肝炎 、休克肝、怀孕有关的疾病所致的ALF，移植后生存率＞50%，而其他病因所致的ALF移植后生存率<25%。性别、年龄、入院时肝脏、临床及生化状态以及恶化高峰期 肝性脑病 的程度、 凝血酶原时间 、INR、肾功能、 胆红素 水平、血钠、动脉血pH、磷血症等均影响患者预后。
历史
对 黄疸 伴有严重的精神障碍发生的原因，直到公元2世纪仍不清楚，17世纪 法国 医生巴伦纽斯（Ballonius）首先描述了该疾病的临床经过和特征。1842年， 卡尔·冯·罗基坦斯基 （Rokitansky）首先提出了“ 急性黄色肝萎缩 ”的概念，认为是一个独立且病因未明的疾病。以后又有自体中毒、肝中毒性营养障碍等命名，但都没有被广泛采用。1957年波普尔（Popper）等又用形态学特征“肝大块坏死”作概念。随着对疾病的认识不断提高，逐渐阐明该病是多病原性临床综合征，典型病例起病急骤，有重度意识改变，常伴有深度黄疸、出血倾向、低血糖、脑水肿和肾功能衰竭等临床表现。
1970年起至1993年，崔（Trey）与戴维森（Davidson）、伯努奥（Bernuau）、吉姆森（Gimson）、 高桥 （Takahashi）、奥格雷迪（O'Grady）等根据急性肝损害起病后发生肝性脑病的时间分别提出不同的命名和分型，相关分型时间概念不一致，且强调各型肝衰竭的前提是急性肝脏病，这些患者过去无 肝病 史，而该次起病急骤，有Ⅱ级以上肝性脑病及凝血酶原活动度降低。但是伯努奥等对此提出异议，因为一部分急性肝衰竭患者在 病程 中始终不发生 肝性脑病 ，但有凝血因子明显减少，因此伯努奥主张将急性肝衰竭这一概念扩大至凝血酶原或因子Ⅴ降至正常50%以下的所有急性 肝病 患者，并且在急性肝病一旦发生脑病就使用暴发性肝衰竭或亚暴发性肝衰竭的名称，这样有助于重型 肝炎 的早期诊断并改进对预后的判断。
1996年， 国际肝病学会专题委员会提出将急性肝衰竭（AHF）与 亚急性肝衰竭 （SHF）区分，作为两个独立体。
在诊断标准上，ALF多达40余种，但仅发表于1986年-2011年的4种诊断标准/方案获得了国际上大多数专家的认可并被广泛应用。国际上对于纳入ALF诊断标准中的 意识障碍 /肝性脑病的轻重尚无统一量化的裁定标准，此外对于大多数标准中反映凝血功能障碍的INR是否合适也无一致意见。各种诊断标准/方案中，差别较大的就是首发症状（多为 黄疸 ）到出现肝性脑病或肝衰竭表现的时间。
公共卫生
2005年， 美国肝病研究学会 （AASLD）发布了《急性肝衰竭处理》的建议书。
2006年10月，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会 肝病 学分会重型 肝病 与人工肝学组制订了中国第一部《肝衰竭诊疗指南》，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又独具中国特色，诊断分型突出了实用性，指导和规范了中国肝衰竭的临床诊疗，并于2012年进行了修订，制订了《肝衰竭诊治指南（2012年版）》。
2017年， 欧洲肝病学会 （EASL）发布了《急性（暴发性）肝衰竭治疗实践指南》；美国胃肠病学协会（AGA）发布了《急性肝衰竭的诊断和管理》。
根据国际最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会 肝病 学分会重型 肝病 与人工肝学组再次对中国的《肝衰竭诊治指南（2012年版）》进行更新，发布《肝衰竭诊治指南（2018年版）》。
研究进展
针对肝衰竭的 细胞 治疗是研究热点。其中， 肝细胞 移植（liver 细胞 transplantation，LCT）治疗已进入 临床试验 阶段，主要用于急性肝衰竭、慢性终末期 肝病 和代谢性肝病的治疗。LCT治疗急性肝衰竭的疗效较佳，移植的肝细胞不仅有较好的解毒功能，而且保持患者血流 动力学 的稳定。在接受LCT的患者中，约20%的患者因病情恢复而不须进行肝移植，另约30%的患者可延长生存时间等到肝移植。尽管体外实验证实，多能造血 干细胞 （hematopoietic pluripotent 细胞 ，HPC）可分化为 肝细胞 样细胞或 胆管 细胞样细胞，也能成功移植给 免疫缺陷病 小鼠 ，但人HPC治疗肝病尚未进入 临床试验 。主要问题是其表型不稳定，部分小鼠移植后发生肿瘤。但它的应用仍然有较好前景，例如可作为生物人工肝的细胞来源。国际上已开展了多例 骨髓 来源的HSC治疗肝衰竭的临床试验，提示接受HSC治疗的患者体内可检测到肝细胞再生，并伴有 血清 TBIL下降，ALB升高及凝血功能改善。