便血是指血液伴随大便从 肛门 排出，通常与下消化道出血有关，也可见于 上消化道出血 。 大便颜色常表现为 果酱 样便、 暗红色 便或鲜红色便（隐匿性出血的大便颜色可基本正常）。痔、 肛裂 、 大肠癌 等是便血最常见的原因，其他常见的病因有 肠息肉 、消化系统肿瘤、静脉曲张、炎症（溃疡性结 肠炎 、缺血性肠炎、感染性肠炎等）、肠道憩室、血管病变、 肠套叠 等；也可见于全身性疾病，如 白血病 、血小板减少性紫癜、 血友病 等。 粪便潜血试验阳性多可诊断便血，常规消化内镜检查、便常规检查等可明确便血的病因。根据便血的不同病因可选择性进行保守治疗、手术治疗等。
病因
引起便血的病因较多，主要见于下列疾病。
下消化道出血
（1）小肠疾病：小肠结核、肿瘤、 急性出血性坏死性肠炎 、 钩虫病 、克罗恩（Crohn）病、憩室炎或 溃疡 、肠套叠等。
（2） 结肠疾病 ： 急性细菌性痢疾 、 阿米巴肠病 、 日本血吸虫 、 大肠癌 、 结肠息肉 、憩室炎或溃疡等。
（3）直肠及 肛门疾病 ：直肠 肛管 损伤、 直肠炎 、 直肠息肉 、 直肠癌 、痔、 肛裂 、 肛瘘 等。
（4）血管病变：血管瘤、 毛细血管扩张症 、血管畸形、血管退行性变等。
上消化道出血
上消化道出血 的主要表现为 呕血 ，当出血量＞1000ml时，可有便血，多为黑便。
（1）食管疾病： 反流性食管炎 、食管憩室炎、食管癌、 食管异物 、 食管贲门黏膜撕裂综合征 (Mallory-Weiss综合征）、 食管破裂 等。
（2）胃十二指肠疾病：最常见消化性 溃疡 ，其次有 糜烂性胃炎 、 胃癌 、 胃泌素瘤 (Zollinger-Ellison综合征）、恒径动脉综合征（Dieulafoy病）等。其他少见疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、 淋巴瘤 、息肉、 胃黏膜脱垂 、 急性胃扩张 、 胃扩张扭转症 、憩室炎、 结核病 、克罗恩（Crohn）病等。
（3）门静脉高压：门静脉高压引起的 食管胃底静脉曲张 破裂或门静脉高压性 胃病 出血。门静脉高压所致的 食管静脉曲张 破裂及 食管异物 戳穿 主动脉 均可造成大量出血，并危及生命。
（4）肝胆疾病：较为少见，如 胆管 或 胆囊结石 、肿瘤、胆道术后损伤、 肝癌 、 肝脓肿 或 肝血管瘤 破入胆道等。
（5） 胰腺 疾病：较为少见， 胰脏癌 或急、慢性 胰腺炎 合并脓肿溃破。
（6）其他上 消化道 临近器官或组织的疾病：如 主动脉瘤 破入 食管 、胃或 十二指肠 、 纵隔肿瘤 破入食管等。
全身疾病
白血病 、 血小板减少 性紫癫、 血友病 、遗传性 毛细血管扩张症 、 维生素c 及 维生素k 缺乏症、严重的肝脏疾病、 尿毒症 、流行性出血热、 败血症 等。
流行病学
在由 消化道出血 引起的便血中，根据出血部位可分为上、下消化道出血，60%~70%的消化道出血源于上消化道，便血多为下消化道出血。 其中，临床上最常见的 上消化道出血 病因是消化性 溃疡 、 食管胃底静脉曲张 破裂、急性糜烂性 出血性胃炎 和 胃癌 ，这些约占上消化道出血的80%~90%；下消化道出血最常见的病因是痔、 肛裂 、 大肠癌 和 大肠息肉 。
在下消化道出血的常见病因中，痔是临床上最常见的肛肠疾病之一， 美国 的流行病学调查结果显示，痔的患病率介于4%～55%，45～65岁人群患痔的风险最高；中国组织的疾病普查结果显示，痔的发病率为（51.56%）； 另有研究表明，男性痔、 结肠息肉 的检出率高于女性，而女性肛裂的发病率更高。
此外，结直肠癌的发病率也越来越高，在各种癌症当中,结直肠癌在世界范围内发病率居第3位（10.2%），病死率居第2位（9.2%）。结 大肠癌 在男性中发病率与病死率分别居第3位（10.9%）和第4位（9.0%），女性中发病率与病死率分别居第2位（9.5%）和第3位（9.5%）。预计到2030年,全球结 直肠癌 负担将增加60%，新增病例将>220万例，死亡人数将>110万 。
临床表现
主要症状
便血主要症状即为血液伴随大便一同排出。出血情况与大便表现相对应：根据出血速度及时间可分为急性大出血、慢性少量出血及间断出血；急性大出血时大便颜色多为鲜血样，慢性少量及间断出血大便颜色可呈 果酱 样或 栗色 ；隐匿性出血的患者大便颜色可呈正常。
（1）鲜血便：大便为鲜红色血液样。此类便血多为出血量多、出血速度快的下消化道出血，或者出血部位靠近 肛门 。如 痔疮 、 肛裂 等。
（2）黑便 ： 大便呈 柏油 样黑亮色。此类便血多为血液在肠内停留时间较长，血液被消化分解，多提示 上消化道出血 ，慢性下消化道出血也可表现为黑便，常难以辨别出血部位，应在病情稳定后行急诊内镜检查。此外，口服动物血液、 碳粉 、 铁剂 、铋剂（ 胃黏膜保护剂 ，如 胶体果胶铋 、复方 铝酸铋 、 幽门螺杆菌 四联药物）及某些中药也可引起粪便呈现黑色，应注意鉴别。
（3）脓血便：大便中夹杂有血液和脓液成分，可见于结 直肠癌 、 细菌性痢疾 、 阿米巴痢疾 或溃疡性结肠炎。
（4）隐血便： 消化道出血 每日在5~10ml以内者为隐血便。由于出血量较少，红细胞已被分解，粪便外观已无可见 血色 ，但通过粪便隐血实验可检测出出血。所有引起消化道出血的疾病都可以出现隐血便，常见 溃疡 、炎症及肿瘤。
伴随症状
（1）伴腹痛：慢性反复上腹痛，呈 周期性 和节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃殇；上腹 绞痛 或伴有 黄疸 者，应考虑 胆道出血 ；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于 细菌性痢疾 、 阿米巴肠病 或溃疡性结肠炎；腹痛伴便血还见于 急性出血性坏死性肠炎 、 肠套叠 、 肠系膜 血栓形成 或栓塞、 膈疝 等。
（2）伴 里急后重 ：即 肛门坠胀 感（排便次数频繁，但每次排便量甚少，感觉排便未净且便后未感轻松），提示肛门、直肠疾病，可见于 痢疾 、 直肠炎 及 大肠癌 。
（3）便血伴发热：常见于传染性疾病，如 败血症 、流行性出血热、 钩端螺旋体病 。也见于部分恶性肿瘤，如肠道 淋巴瘤 、 白血病 等。
（4）伴全身出血倾向：便血并出现全身多处皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液系统疾病，如重症 肝炎 、流行性出血热、白血病、 过敏性紫癜 、 血友病 等。
（5）伴皮肤改变：皮肤有 蜘蛛 痔及 肝掌 ，便血可能与 肝硬化 门静脉高压有关。皮肤黏膜有 毛细血管扩张症 ，提示便血可能由遗传性 毛细血管扩张症 所致。
（6）伴腹部肿块：便血伴腹部肿块者，可见于 大肠癌 、 肠结核 、肠道恶性淋巴瘤、 肠套叠 及 克罗恩病 等。
就诊指征
便血常提示胃肠道疾病，因此，在排除因饮食、药物导致粪便颜色改变的情况下，应及时到医院就诊。如出现便血伴腹痛、腹部肿块、发热等症状可就诊于消化科；如出现 黏附 与粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷射者，可就诊于肛肠科；如出现便血伴皮肤黏膜出血、 鼻出血 、 牙龈出血 、伤口不易止血、贫血等症状应去血液科就诊；如突发腹痛、休克、大量便血者应拨打120紧急就诊于急诊科。
诊断
诊断原则
当患者出现便血时，可根据便血的时间、临床症状、既往疾病、饮食习惯及实验室检查、影像学检查等明确诊断。
诊断依据
病史
（1）有无不洁饮食、过食生冷、辛辣刺激、 动物学 等食物史；共餐者是否发病；
（2）饮酒史、服药史、既往病史、内镜治疗史及手术史；
（3）便血、黑便的颜色及其与大便的关系；
（4）便血、黑便的量；
（5）有无伴随症状，如腹痛、 里急后重 、发热、 黄疸 、肿块、梗阻、全身出血等。
体格检查
观察患者神志、血压、心率、有无面色苍白、黄疸、 蜘蛛痣 、 肝掌 等，并行腹部及 肛门 和直肠检查，针对腹部检查有无腹痛、 肠鸣 、肝脾是否正常、腹部有无肿块等，辨别是否有 消化道出血 及部位和病因。肛门和直肠可行直肠指检，辨别是否存在 肛裂 、 疮疡 。
实验室检查
（1）便潜血检查：可明确患者是否存在胃肠道出血。便潜血实验间断阳性，多为消化性 溃疡 ； 45岁以上出现持续便潜血实验阳性，伴有贫血、上腹痛、 消瘦 时，应警惕 消化道 恶性肿瘤的可能性。
（2）便常规检查：可明确患者粪便中有无 病原菌 、虫卵、 免疫细胞 等，判断患者便血的病因。细菌性病疾、溃疡性结肠炎病人白细胞大量增多， 可见成堆的脓细胞； 显微镜 检查新鲜粪便的脓血粘液部分可见到 阿米巴虫 。
（3）血常规检查：检查红细胞 计数 、 血色素 量、 血细胞 比容 等。但血红蛋白测定、红细胞计数和血细胞比容等在出血的早期并无变化。出血后，组织液回吸收入血管内，使血液稀释，一般需经3～4小时以上才能提示失血的程度。
（4）肝功能检验和 血氨 测定等有助于鉴别胃、 十二指肠溃疡 与门静脉高压症引起的大出血。消化系 溃疡 患者肝功能多正常，血氨不高；而存在门静脉高压者肝功能（ 胆红素 、 碱性磷酸酶 、血清白蛋白、谷草 转氨酶 、 谷丙转氨酶 等）常明显异常，血氨升高。
（5）凝血功能检查：凝血功能检查可判断是否存在血液系统相关疾病。
影像学检查
（1）内镜检查：内镜检查是 消化道出血 、定位及定性诊断的首选方法。 胃镜 检查可直观观察 食管 、胃、 十二指肠 球部至降部；结、直肠镜是诊断结、直肠疾病的首选检查方法； 小肠 镜可用于怀疑小肠出血的患者。内镜检查到病灶后，可取活组织检查或 细胞 刷检，以提高病灶性质诊断的正确性，并根据病变特征判别是否继续出血或再出血的危险性，并进行内镜下止血。
（2）X线 剂造影：仅适用于出血已停止和病情稳定者，有助于肠道憩室及较大的隆起或凹陷样肿瘤。
（3）CT检查：CT对于有腹部包块、肠梗阻征象的病人有一定的诊断价值，同时也有助于了解肝胆胰脾的病变；增强扫描可以了解腹部血管的情况。
（4）血管造影：血管造影对活动性 消化道出血 或血管性病变（如血管畸形、血管瘤）的诊断及治疗具有重要作用，当内镜未能发现病灶、估计有消化道动脉性出血时，可行选择性血管造影，若见造影剂外溢，则是消化道出血最可靠的征象，可立即予以经导管栓塞止血。
鉴别诊断
主要是对于引起便血的原发病进行鉴别，可根据便血的特点及伴随症状、实验室检查、影像学检查等综合判定。此外，因口服动物血液、 碳粉 、 铁剂 、铋剂（ 胃黏膜保护剂 ，如 胶体果胶铋 、复方 铝酸铋 、 幽门螺杆菌 四联药物）及某些中药可能导致粪便颜色改变的情况应注意鉴别。
（1）消化性 溃疡 患者多有慢性、 周期性 、节律性上腹疼痛或不适史；
（2）服用非甾体类 抗炎药 （NSAID）或 肾上腺 皮质激素类药物或处于严重应激状态者，其出血可能为急性胃黏膜病变；
（3）有 慢性肝炎 、 酗酒 史、 血吸虫 等病史，伴有 肝病 、门静脉高压表现者，以 食管胃底静脉曲张 破裂出血为最大可能；
应当指出的是， 肝硬化 患者出现 上消化道出血 ，有一部分患者出血可来自于消化性溃疡、 糜烂性胃炎 、门脉高压性 胃病 ；
（4）45以上慢性持续性粪便隐血试验阳性，伴有 缺铁性贫血 、持续性上腹痛、厌食、 消瘦 ，应警惕 胃癌 的可能性；
（5）50岁以上原因不明的 大肠梗阻 及便血，应考虑 结肠肿瘤 ；
（6）60岁以上有 心肌缺血 、心房颤动病史的腹痛及便血者， 缺血性肠病 可能性大；
（7）突然腹痛、休克、便血者要立即考虑动脉瘤破裂；
（8） 黄疸 、发热及腹痛伴 消化道出血 时，胆源性出血不能除外；
（8）儿童便血以Meckel憩室、感染性 肠炎 、血液病常见。
治疗
一般治疗
（1）监测生命体征：严密监测病人生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；患者应保持卧位，活动性出血期间 禁食 ，定期复查 血红蛋白浓度 、红细胞 计数 、 血细胞 比容 与血 尿素氮 等指标判断出血是否停止；对老年病人根据情况进行心电监护。
（2）补充血容量：对于出血量较大的患者，应酌情补充血容量。
（3）止血措施：在治疗原发疾病的基础上， 消化道 不同部位病变进行止血。
药物治疗
（1）缩血管药物：常用药物为凝血酶、去甲 盐酸肾上腺素 ，可以收缩血管，减少出血；生长抑素或 奥曲肽 可以通过其收缩内脏血管的作用而止血。
（2） 糖皮质激素 及5－ 氨基 水杨酸 类：用于 外阴克罗恩病 引起的 小肠溃疡 出血；此外糖皮质激素如 甲泼尼龙 可用于治疗 过敏性紫癜 。
（3） 质子泵抑制剂 （PPI）或 组胺 2（H2） 拮抗剂 ：可抑制 胃酸 分泌，减少胃酸对胃粘膜的伤害，保护胃粘膜，有助于消化性 溃疡 和急性胃粘膜病变的止血。
（4） 胃黏膜保护剂 ：如 枸橼酸铋钾 、 铝碳酸镁 咀嚼片等，有助于消化性溃疡导致的便血。
内镜及介入治疗
（1）内镜治疗：内镜检查如发现出血病灶，可在内镜下止血，适用于出血面积较小的病人；息肉也可在内镜下切除。内镜下止血方式包括局部喷洒或注射药物、高频电凝、止血夹等。
（2）血管介入治疗：各种病因导致的动脉出血，药物及内镜不能止血时，可行介入治疗通过对出血血管进行栓塞止血。对于弥漫出血、血管造影检查无明显异常的 消化道出血 病人，可经导管动脉内注人止血药物，使小动脉收缩，血流量减少，达到止血目的。
手术治疗
（1）急症手术：对于出血量大、难以控制或经药物、内镜及介入仍无效、无法明确出血部位的患者，应进行急症剖腹探查。
（2） 择期手术 ：对于出血部位明确，非急性大量出血，经非手术治疗效果不满意患者，可择期手术。
其他
针对引起便血的原发病，需要明确病因，积极治疗原发病，针对不同的病因需要采取不同的治疗方法。
（1） 痔疮 ：可予以直肠 栓剂 抗炎药 治疗、注射硬化剂及结扎疗法，严重者也可选择手术治疗。
（2）肿瘤：根据不同肿瘤治疗原则，选择保守或手术治疗。
（3）息肉：内镜下切除。
（4）重型溃疡性结肠炎：凝血酶保留 灌肠 有助于直乙结肠止血。
（5）血管病变：内镜下止血；止血效果差时，可行血管介入栓塞治疗。
（6） 过敏性紫癜 ：可用 糖皮质激素 ，如 甲泼尼龙 40～60mg/d 静脉滴注。病情缓解后改口服泼尼松20～60mg/d。
预后
便血的预后与原发疾病相关。痔、 消化系统 溃疡 、憩室、炎症等预后通常较好，肿瘤患者的预后多与相关肿瘤疾病性质相关。下列情况死亡率较高： ①高龄病人，＞65 岁；②合并严重疾病，如心、肺、肝、肾功能不全、 脑血管病 等；③本次出血量大或短期内反复出血；④ 食管胃底静脉曲张 出血伴肝衰竭；⑤消化性溃疡基底血管裸露。 其中 消化道出血 根据失血量与速度分为慢性隐形出血、慢性显性出血和急性出血；短时间内 消化道 大量出血死亡率约占10%，80%的 上消化道出血 具有 自限性疾病 ，下消化道出血死亡率一般不超过5%。
日常护理
（1）饮食：活动性出血期间患者应严格 禁食 ，待出血停止后恢复少量清淡、易消化饮食；痔、 肛裂 等患者避免辛辣刺激性食物的摄入；存在贫血患者可补充 蛋白质 及 维生素 。
（2）生活习惯：活动性出血期间患者应尽量平卧；消化道 溃疡 患者应注意饮食及作息规律，避免精神压力过大，避免刺激性食物摄入；痔导致便血的患者应避免排便时间过长、久坐。