低血糖症 - 全界百科

低血糖症（hypoglycemia）是一组由多种病因引起的血浆（或血清）葡萄糖水平降低，并足以引起相应症状和体征的临床综合征。低血糖症发病的原因分为血糖的来源减少，“去路”增多两个部分，具体的病因有营养不良、肝功能衰竭、肾功能不全、胰岛素瘤、胰腺外巨大肿瘤、使用降糖药物、剧烈运动等。

低血糖症的主要症状包括自主神经低血糖症状和大脑神经元低血糖症状，患者常表现为面色苍白、出汗、震颤、心悸病、饥饿、焦虑、认知损害、行为改变、精神运动异常，甚至昏迷等。低血糖症可通过测量静脉血浆葡萄糖确诊，当非糖尿病患者静脉血浆葡萄<2.8mmol/L，或糖尿病患者静脉血浆葡萄<3.9mmol/L，可诊断为低血糖症，然后根据病史、结合血浆或血清胰岛素、C肽、β-羟丁酸、胰岛素原、CT、MRI、腹部超声等检查进一步判断病因。对于低血糖症患者的治疗在于祛除诱因，补充葡萄糖，例如：口服糖水、含糖饮料，或进食糖果、饼干、面包、馒头等，必要时可加用氢化可的松或胰高血糖素等手段治疗。

糖尿病患者发生严重低血糖症可能会增加缺血性脑血管病疾病风险、引起负面情绪等不良后果。因此积极预防低血糖症尤为重要，预防主要措施是饮食规律，运动适量。对于糖尿病患者要特别注意胰岛素用量，日常饮食能补充身体必需的糖分，运动前后注意监测血糖情况。

分型

按是否患糖尿病划分

非糖尿病患者

根据低血糖的发病机制，低血糖症可分为胰岛素介导性和非胰岛素介导性两大类。

胰岛素介导的低血糖症

胰岛素介导的低血糖症又称内源性高胰岛素血症。当血浆葡萄糖浓度降至低血糖水平，而胰岛素的分泌速率不能相应降低时，就会发生高胰岛素血症性低血糖。对于非糖尿病成年人，内源性高胰岛素血症导致的低血糖可由以下原因引起：①β细胞肿瘤；②β细胞功能性疾病，通常被称为胰岛细胞增生症，可作为非胰岛素瘤胰源性低血糖综合征（non- 胰岛素瘤 panereatogenous hypoglycemia 综合征，NIPHS）或胃旁路术后低血糖的一种特征；③ 胰岛素自身免疫性低血糖，发生于体内存在针对内源性胰岛素的抗体或存在胰岛素受体抗体的病人；④在非糖尿病病人中也可以发生由服用β细胞促泌剂而引起的内源性胰岛素增高所致的低血糖。

非胰岛素介导的低血糖症

非胰岛素介导的低血糖症常见于重症疾病所致，如肝衰竭、肾衰竭、心力衰竭、脓毒症或营养不足。一部分是非胰岛细胞肿瘤引起，通常是间叶细胞型或上皮细胞型巨大肿瘤。这些病人发生低血糖通常是由于肿瘤生成加工不完整的IGF-2所致，内源性胰岛素的合成相应地受抑。还有一部分因肾上腺皮质功能减退症、或垂体肾上腺功能低下，对抗胰岛素的激素分泌不足所致。非胰岛素介导的低血糖症病人血浆胰岛素水平在正常范围。此外，少数低血糖可以是人为的、意外的，甚至是故意的。

糖尿病患者

外源性胰岛素和刺激内源性胰岛素分泌的药物（如促胰岛素分泌剂：格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列美脲、瑞格列奈、那格列奈）会刺激葡萄糖的利用增加，如果使用不当可引起低血糖，甚至是严重或致死性低血糖的发生。在用于 2型糖尿病的药物中，胰岛素增敏剂（二甲双胍、噻唑烷二酮类）、葡萄糖酶抑制剂、 glp-1类似物（胰高血糖素 like peplide-1，GLP-1）受体激动剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂和二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂引起低血糖的风险很小。这些药物主要依赖残余的内源性胰岛素分泌或增加尿液中葡萄糖的排泄发挥疗效。

按餐前餐后划分

临床上按低血糖的发生与进食的关系分为空腹（吸收后）低血糖症和餐后（反应性）低血糖症。

空腹低血糖

空腹低血糖主要是由于内源性胰岛素分泌过多；服用降糖药物如磺类、苯甲酸类衍生物、胰岛素等；喷他脒、普洛尔、水杨酸盐等其他药物导致胰岛素分泌；重症疾病致底物缺陷如肝衰竭、心力衰竭、肾衰竭、脓毒血症、营养不良等；胰岛素拮抗激素缺乏胰如高血糖素、生长激素、皮质醇及盐酸肾上腺素等单一或多种激素缺乏以及胰外肿瘤。空腹低血糖的伴随症状主要表现为药物所致低血糖、胰岛素瘤、自体免疫性疾病低血糖症、非β细胞瘤所致低血糖、对抗胰岛素的内分泌激素不足等。

餐后低血糖

餐后低血糖主要是由于特发性反应性低血糖症；滋养性低血糖症如胃大部切除术后低血糖症； 2型糖尿病早期出现的进餐后期低血糖症；糖类代谢酶的先天性缺乏如遗传性果糖不耐受症、半乳糖血症以及酒精性低血糖症。餐后血糖的伴随症状主要表现为特发性（功能性）低血糖、胃肠道性低血糖、先天性糖代谢酶缺乏等。

按急慢性划分

急性低血糖

急性低血糖主要是自主（交感）神经过度兴奋表现。发作时患者常有饥饿感、恶心、呕吐、无力、紧张、焦虑、心悸、心动过速、出冷汗、面色苍白、血压偏高、手足震颤等表现。

慢性低血糖

慢性低血糖可引起脑部缺糖、缺氧症状。当大脑皮质受抑制时可发生意识蒙，定向力与识别力逐渐丧失、睡、多汗、震颤、精神失常等；皮质下受抑制时可出现骚动不安，甚而强直性惊厥、锥体束征阳性。波及延髓时进人昏迷状态，各种反射消失，如果低血糖持续得不到纠正，常不易逆转甚至死亡。

病因及发病机制

低血糖症发病的中心环节为血糖的来源小于去路，包括机体的葡萄糖摄入减少、肝糖原分解和糖异生减少和（或）机体组织消耗利用葡萄糖增多两个方面。

血糖来源减少

营养不良

常见原因有：①各种原因引起的机体脂肪大量消耗后，肝糖原储备减少，易致低血糖症发生；②各种原因引起的严重肌肉萎缩，由于肌肉蛋白含量减低，不能为肝脏的糖异生提供足够原料，较难维持正常血糖浓度：③各种原因引起的神经性厌食症，病情发展出现严重肝功能损害时，可出现自发性低血糖。

肝功能衰竭

常见于重症肝炎、肝硬化、肝癌。主要机制是：① 肝细胞广泛损害致肝糖原合成储备严重不足，糖原分解减少、糖异生障碍；②肝细胞对胰岛素的分解灭活减少，使血浆胰岛素水平增高；③肝癌或肝硬化时对葡萄糖消耗增多，癌组织产生胰岛素样物质；④肝内雌激素灭活减弱，血中含量增高，拮抗生长激素及胰高血糖素的作用。

肾功能不全

肾衰竭时，肾糖异生减少，肾廓清胰岛素能力减低而易发生低血糖。慢性肾衰竭时糖代谢紊乱机制是多方面的，主要包括：①血丙氨酸水平降低，致糖原异生底物不足；②肝葡萄糖输出增加；③胰岛素分泌异常；④）肾脏对胰岛素清除率下降；⑤ 肾性糖尿患者由尿路失糖过多。

升高血糖激素缺乏

很多原因可以导致机体升高血糖的激素减少，常见因素有：

胰高血糖素缺乏：胰高血糖素对低血糖的反应性下降，负反馈调节机制受损，引起低血糖症。主要发生机制是：① 肝细胞膜受体激活依赖cAMP的蛋白激酶活性下降。胰高血糖素与受体结合障碍，使糖原合成酶活性增高而抑制磷酸化酶，肝糖原分解减少，血糖降低；②增加2，6-二磷酸果糖的合成，糖酵解被激活，糖异生减少；③抑制磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶的合成，激活肝L型丙酮酸激酶，抑制肝脏摄取血中的氨基酸，从而抑制糖异生；④通过抑制脂肪组织内激素敏感性脂肪酶，减少脂肪动员。例如，特发性反应性低血糖，可能与胰高血糖素受体的降解和受体敏感性下降及分泌障碍有关。

糖皮质激素缺乏：肾上腺皮质功能减退，糖皮质激素分泌减少，可导致：①抑制肌蛋白分解氨基酸产生减少，肝脏糖异生原料减少，糖异生途径的关键酶——磷酸烯醇式丙酸羧激酶的合成减少；②促进肝外组织摄取和利用葡萄糖；③抑制脂肪组织动员，血中游离脂肪酸减少，也可间接促进周围组织摄取葡萄糖，引起低血糖症。

肾上腺素缺乏：肾上腺素主要在应激状态下发挥其血糖调节作用，可以加速糖原分解，升高血糖水平。肾上腺素减少可以引起应激性低血糖症。

血糖去路增加

血液中胰岛素增高

加速葡萄糖分解代谢的常见因素有：

胰岛素自身抗体和抗胰岛素受体自身抗体形成： ①抗胰岛素抗体可与胰岛素结合，形成无生物活性的复合物，使胰岛素的降解减少，当胰岛素与抗体突然离解释放出大量游离胰岛素即可造成低血糖症，如胰岛素自身免疫综合征（insulin autoimmunity 综合征，IAS），可能是继胰岛素瘤和胰腺外巨大肿瘤（分泌异常的胰岛素样生长因子 Ⅱ）之后，引起自发性低血糖的第三大原因；②抗胰岛素受体抗体具有很强的胰岛素活性，其活性比胰岛素强10倍，抗胰岛素受体抗体与胰岛素受体结合产生类胰岛素作用也可引起低血糖。

植物神经功能系乱：如特发性功能性低血糖症，主要见于情绪不稳定和神经质的中年女性，精神刺激、焦虑常可诱发。其发病可能是由于植物神经功能紊乱时，迷走神经紧张性增高使胃排空加速及胰岛素分泌过多引起。

与饮食相关的反应性低血糖：可能与进食后神经体液对胰岛素分泌或糖代谢调节欠稳定有关。①胃切除术后，食物从胃排至小肠速度加快，葡萄糖吸收过快；肝硬化患者营养物质的快速消化吸收，刺激胰岛素大量分泌，其分泌高峰晚于血高峰，多于进食后2小时左右出现；②早期Ⅱ型糖尿病患者胰岛素快速分泌相出现障碍，胰岛素从胰腺 B 细胞释放延迟，表现为糖耐量试验（oral glucose olerance test，OGTT）的早期为高血糖，继之发生迟发性低血糖。

胰岛素-葡萄糖耦联机制缺陷

B细胞磺脲类药物受体或谷氨酸脱氢酶缺乏，可引起B细胞内的胰岛素- 葡萄糖耦联机制缺陷。B细胞的K + 通道由磺脲类药物受体（sulfonylureareceptor1，SURI）和内向整流钾通道（KIR6·2）两种亚单位组成。SURI和KIR6·2 基因突变后，SURI对Mg 2+ -ADP 兴奋性反应下降，ADP拮抗 ATP 对K + 通道的抑制作用减弱，导致K + 通道关闭，细胞处于除极状态，Ca 2+ 通道自动开放，B细胞内Ca 2+ 增加，诱发胰岛素持续分泌，导致低血糖发生。

药物性低血糖

口服降血糖药、注射胰岛素也是引起低血糖的常见原因，多见于老年人和肝肾功能不全者，由于药物不能及时降解、代谢而出现低血糖。β- 肾上腺素能拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、奎尼丁、水杨酸类、复方磺胺甲𫫇唑、环丙沙星等也有引起低血糖的可能性。

葡萄糖消耗过多

常见于哺乳期妇女、剧烈运动或长时间重体力劳动后，尤其是植物神经不稳定或糖原储备不足者。临床还见于重度腹泻、高热和重症甲状腺功能亢进者。

流行病学

在糖尿病患者方面，大多数1型糖尿病患者不能避免低血糖发生，每周平均发作2次症状性低血糖，一生中可发作数千次。30%~40%的1型糖尿病患者每年发生严重低血糖事件（需要他人的救助），严重低血糖事件的发生率为1~1.7次（患者/年），可伴有癫痫或昏迷。 2型糖尿病患者的低血糖发生率较1型糖尿病患者低，发生率在100年中约为35次。

在新生儿低血糖症方面，新生儿低血糖常见高危因素有糖尿病母亲婴儿、大于胎龄儿、小于胎龄儿或早产印，在这些新生儿中约有50%的人至少会出现一次低血糖，约有20%会有一次以上的发作，然而可能有高达 10%的健康足月新生儿发生低血糖，特别是在出生后的前24~48h。 2012年，Kerstjrns JM等对1395例23~42周的新生儿进行血糖筛查，使用3个低血糖症诊断阈值获得不同的低血糖发生率：临界值为1.9mmol/L、2.2mmol/L和2.6mmol/I时，低血糖发生率分别为6.4%、10.3%和19.3%，高于2019年以色列学者报道的临界值为2.2mmol/L和2.6mmol/L时，低血糖发生率分别为3.4%、12.1%。

在长期过度运动方面，Maria S.Rayas，MD等学者通过采集研究发现，30-40%的人健康受试者中会因为长时间运动导致血浆葡萄糖降至低血糖范围。长时间运动与糖类摄入不足相结合，可能导致临床低血糖。

病理生理学

大脑几乎完全依靠葡萄糖提供能量。由于大脑不能合成和储存葡萄糖，因此，需要持续地从循环中摄取充足的葡萄糖以维持正常的脑功能和生存需要。当动脉血糖浓度降低到生理范围以下，血-脑葡萄糖转运下降不能满足大脑能力需求时，机体通过精细调节机制，使血糖维持在正常范围。生理情况下空腹血浆葡萄糖维持在3.9~6.1mmol/L（70~110mg/dl）较为狭窄的范围内。维持血糖平衡依靠神经信号、激素、代谢底物的网络调控，其中胰岛素起着主要作用。当血浆葡萄糖降低，胰岛素分泌也随之降低，并能通过增加糖原分解和糖异生维持血糖在生理范围，因此，生理状况下，降低胰岛素分泌是防止低血糖的第一道防线。当血糖下降低于生理范围时，胰岛素的反向调节激素（升糖激素）分泌增加，α 细胞分泌的高血糖素的增高是防止低血糖的第二道防线。当高血糖素分泌不足以纠正低血糖时，盐酸肾上腺素分泌增加，作为第三道防线。当低血糖时间超过4小时，皮质醇、生长激素分泌增加以促进葡萄糖的产生并限制葡萄糖的利用，因此糖皮质激素和生长激素对急性低血糖的防御作用甚微。当这些防御因素仍然不能有效地恢复血糖水平时，血糖进一步降低，则出现低血糖的症状和体征。临床上出现低血糖症状和体征的血糖阈值并非一个固定的数值，而是根据不同病因、低血糖发生的频率和持续时间的不同而存在差异。譬如，血糖控制不佳的糖尿病病人的低血糖阈值往往较高，这些病人出现低血糖症状时血糖可以在正常范围（又称假性低血糖）；另外，一些情况下低血糖阈值可以偏低，譬如，反复发作低血糖的病人（强化降糖治疗的糖尿病病人、胰岛素瘤病人），出现低血糖症状时的血糖往往更低。

临床表现

症状

典型的低血糖症具有Whipple 三联征特点，包括：①与低血糖相一致的症状；②症状存在时通过精确方法（而不是家庭血糖监测仪）测得血糖浓度偏低；③血糖水平升高后上述症状缓解。血糖水平与症状的相关性凸显了低血糖浓度的生物学意义，但是健康人在长时间空腹后可能出现无症状的低血糖。此外，交感肾上腺症状和大脑神经元低血糖症状可能高度提示低血糖的存在，但并不能肯定其由低血糖引起，除非同时存在血糖浓度低的证据。在进行各种检测明确低血糖病因之前，确定低血糖疾病的证据非常重要。确定存在Whipple 三联征有助于证实存在低血糖及相关疾病。

引起低血糖的症状主要来自两方面：自主神经低血糖症状和大脑神经元低血糖症状。

自主神经低血糖症状：包括震颤、心悸和焦虑（儿茶酚胺介导的肾上腺素能症状），以及出汗、饥饿和感觉异常（乙酰胆碱介导的胆碱能症状）。这些症状在很大程度是由交感神经激活造成的，而非肾上腺髓质激活所致。

大脑神经元低血糖症状：包括认知损害、行为改变、精神运动异常，以及血糖浓度更低时出现的癫痫发作和昏迷。尽管严重的长期低血糖可导致未被注意到的糖尿病病人发生脑死亡，但绝大多数低血糖发作在葡萄糖水平升至正常后能够逆转，而罕见的致死性发作通常认为是低血糖引起室性心律失常的结果。

对于非糖尿病病人，低血糖症状的特征每次发作时通常是一致的。可能在空腹或在餐后状态时发生，病人自身可能识别不出这些症状，很多病人因为遗忘而不能描述发作时的任何细节，所以应当尽可能地从亲近的家人或朋友处采集信息。由于无知觉性低血糖的存在，低血糖发作也可能没有症状。无知觉性低血糖认为是交感- 肾上腺系统对低血糖的反应降低所致。对于非糖尿病的低血糖病人，也可能观察到一定程度的无知觉性低血糖。仅有交感肾上腺症状（焦虑、乏力、震颤、出汗或心悸），但同时血糖浓度正常且调整膳食后症状消除的病人，存在低血糖疾病的可能性很低。

体征

面色苍白和出汗是低血糖的常见体征。心率和收缩压上升，但上升幅度不会很大。常可观察到自主神经低血糖症的表现，偶尔会发生短暂性神经功能缺陷。永久性神经功能损害可见于长期、反复严重低血糖病人和一次严重低血糖未能及时纠正的病人。

检查

血糖

测定血糖（静脉血浆葡萄糖）是诊断低血糖症最基本检查。临床出现疑似低血糖症状和/或体征时是测定血糖最佳时机。非住院患者缺乏即刻采集静脉血测定的条件，可利用快速血糖仪测定毛细血管葡萄糖协助判断，但不能作为低血糖症的诊断依据。动态血糖监测有助于发现无症状性低血糖。

血清胰岛素

低血糖时测定血清胰岛素是低血糖症病因鉴别诊断第一步。如测定胰岛素的放射免疫法灵敏度为5μU/ml，血糖<2.8mmol/L时相应的胰岛素浓度>6μU/ml，提示为胰岛素不适当分泌过多所致的低血糖。如采用更灵敏的免疫化学发光法测定，低血糖时相应的胰岛素浓度>3μU/ml就可判断存在胰岛素分泌过多。胰岛素瘤患者的胰岛素分泌增多，但很少超过100μU/ml。如胰岛素超过1000μU/ml提示为外源性胰岛素或存在胰岛素抗体。非胰岛素介导的低血糖，胰岛素水平<5μU/ml。

血清C肽

结合胰岛素测定，可协助判断胰岛素来源。低血糖时，C肽超过200pmolL（ICMA）表示内源性胰岛素分泌过多；如胰岛素明显增高而C肽降低，提示外源性胰岛素的作用。

72小时饥饿试验

72小时饥饿试验为低血糖症的经典诊断试验。患者如有明确的低血糖发作病史，就诊时无发作，且随访数次血糖皆不低者，入院进行该试验，以明确是否存在低血糖症，并探讨低血糖症的病因，明确是否胰岛素分泌过多所致。餐后发作低血糖者无论混合餐试验是否诱发类似的发作，均应进行饥饿试验。

操作步骤

操作步骤如下：①停用所有不必要的药；②记录禁食开始的时间；③试验期间允许患者进食不含热卡和咖啡因的饮料；④清醒时，患者有一定的室内活动量；⑤禁食后每6小时取外周血样测定血浆葡萄糖、血清胰岛素、C肽、胰岛素原（有条件的话），血糖<3.3mmol/L后，每1~2小时测定一次；⑥血糖<2.5mmol/L且患者出现低血糖症状或体征时结束试验；如已经证实存在Whipple三联征（出现低血糖症状和/或体征时低血糖，补充葡萄糖后血糖升高同时临床表现缓解），血糖＜3.0mmol/L即可结束；禁食达72小时而未出现低血糖时，也结束禁食；⑦禁食结束时，取外周血测定血糖、胰岛素、胰岛素原、C肽（必要时可测皮质醇、生长激素、胰高糖素，有条件者可同时测β-羟丁酸）；⑧让患者进食，结束试验。

正常人禁食后血糖会有所降低，但不会出现低血糖症状体征。

胰岛素分泌过多的标准

根据同一时间测定的血糖和胰岛素或C肽水平来判断。判断时，应考虑激素测定方法的灵敏度。

胰岛素、C肽：见胰岛素、C肽测定部分。

β-羟丁酸：由于胰岛素具有抗生酮作用，β-羟丁酸可以作为间接反映胰岛素水平的指标。低血糖时，β-羟丁酸水平低于2.7mmol/L提示为胰岛素介导的低血糖。非胰岛素介导的低血糖和正常人在血糖<2.8mmolL时其水平超过2.7mmol/L。

血糖对胰高糖素的反应：胰岛素分泌过多介导的低血糖患者，注射胰高糖素后血糖升高幅度不超过1.4mmol/L。

混合餐试验

有进食后5小时内出现低血糖症状病史的患者行该试验。停用所有不必要的药物、过夜空腹状态下进餐，进餐内容与平时引起低血糖症状的进餐相似；进餐前及进餐后每30分钟直至进餐后5小时分别取外周静脉血测定血糖。除非严重低血糖症状需要医学干预，应尽可能抽完全程血样。血糖低于3.3mmol/L时测定胰岛素和C肽。阳性判断：出现低血糖症状时血糖<2.8mmol/L。有条件者同时测定促泌剂浓度。由于胰岛素瘤患者也可以表现为餐后低血糖，混合餐试验阳性者也应行72小时饥饿试验。

其他

电解质、肝肾功能、腺垂体功能、肾上腺皮质功能、甲状腺功能、胰岛素抗体的测定等。低血糖症发作时血皮质醇<18μg/dl提示肾上腺皮质功能低下、生长激素（GH）<5μg提示GH缺乏可能。但应注意部分患者长期反复低血糖可使皮质醇等升糖激素对低血糖的反应阈值降低，低血糖发作时血皮质醇低于18μg/dl可能不足以确诊为肾上腺皮质功能减退，应结合临床实际情况加以判断。

诊断与鉴别诊断

低血糖症的临床表现为非特异性，且存在个体差异。接受药物治疗的糖尿病患者，出现血糖的快速下降即应警惕低血糖的发生；而血糖低于3.9mmol/L，即应考虑低血糖症。非糖尿病患者，则应根据惠普尔三联征（Whipple triad）确立低血糖症的诊断，出现症状体征时通常静脉血浆葡萄糖 <2.8mmol/L。非糖尿病患者出现类似症状发作时血糖>3.9mmol/L，则可确定排除低血糖症。

定性诊断

对于糖尿病病人发生的低血糖，通过仔细询问糖尿病病史和降糖药应用情况，一般能作出糖尿病相关低血糖的诊断。对于非糖尿病病人临床发生的低血糖，需要进一步确认和鉴别。因为此类病人的低血糖与糖尿病相关低血糖的结局和临床处理有很大不同。对于非糖尿病病人的低血糖，首先要确立低血糖症的诊断。根据低血糖典型表现（Whipple三联征）可确定：①低血糖症状；②发作时血糖低于2.8mmol/L；③供糖后低血糖症状迅速缓解。少数空腹血糖降低不明显或处于非发作期的病人，应多次检测有无空腹或吸收后低血糖，必要时采用48~72小时禁食试验。

病因诊断

测定血浆或血清胰岛素、C肽、β-羟丁酸、胰岛素原，并结合功能试验，判断低血糖可能病因。

功能试验

禁食评估

一些病人仅短时间禁食就会出现症状。对于这类病人，在禁食尤其整夜禁食时，可能导致症状性低血糖的发作。在观察期间，应重复测定血糖。如果出现症状且证实存在低血糖的证据（血糖<3mmol/L[55mg/dl]），应进行相应激素检测和定位诊断。如果此方法没有导致症状和低血糖，而临床上又高度怀疑的病人，应进行72小时禁食试验。

72小时禁食试验

72小时禁食试验目的是在缺乏食物的状态下激发出低血糖的发生。由于激素介导葡萄糖生成增加，正常人在长时间禁食后不会发生症状性低血糖。在过夜禁食后，糖异生作用产生的葡萄糖在葡萄糖生成中约占50%；在禁食72小时或更长时间后，几乎所有葡萄糖生成都来源于糖异生。仅在维持正常血糖的能力存在缺陷时（如由于胰岛素过多），长时间禁食才会导致低血糖。如果进行适当试验，这种缺陷应能识别出来。72小时禁食试验是诊断胰岛素瘤的标准试验。

血糖对胰高血糖素的反应

胰岛素抑制糖原分解，在高胰岛素血症状态下大量糖原储存于肝脏。因此，对于胰岛素介导的低血糖病人，静脉给予1mg胰高血糖素（一种强效的糖原分解剂）可通过释放葡萄糖而发挥作用。正常人在72小时禁食试验结束时从肝脏释放了几乎所有的葡萄糖，因而对静脉给予胰高血糖素的反应不像胰岛素瘤病人那样强烈。在禁食试验结束时，静脉给予胰高血糖素后，胰岛素瘤病人的血糖在20~30分钟内增加1.4mmol/L（25mg/dl）或更多，而正常人血糖增幅较小。对于内源性高胰岛素血症病人，应当检测胰岛素抗体以区分胰岛素自身免疫性低血糖与高胰岛素血症的其他原因。

定位诊断

在证实为内源性胰岛素介导的低血糖之前不应进行定位检查。对于内源性胰岛素介导的低血糖病人，鉴别诊断包括胰岛素瘤、胰岛细胞增生症/胰岛细胞肥大、口服降糖药诱发的低血糖，以及胰岛素自体免疫性疾病低血糖。除了胰岛素抗体或循环中口服降糖药呈阳性结果的病人外，其余所有胰岛素介导的低血糖病人都需要进行定位检查。

CT、MRI及经腹超声检查能检测出大部分胰岛素瘤。检查方法的选择取决于检查的可及性和当地的影像学技术。经腹超声检查作为优先的初步检查。影像学检查阴性不能排除胰岛素瘤。如果初始影像学未查及胰岛素瘤，则需要进行其他检査，如超声内镜（有时还可以对影像检出的肿瘤进行细针抽吸活检）或选择性动脉钙刺激试验（selective arterial calcium stimulation，SACS）。同位素标记的生长抑素受体显像对定位诊断有一定帮助。

选择性动脉钙刺激试验：钙离子能刺激功能亢进的β细胞（胰岛素瘤或胰岛细胞增生症）释放胰岛素，但不能刺激正常β细胞释放胰岛素。应用这一原理，将葡萄糖酸钙选择性注射入胃十二指肠动脉、脾动脉和十二指肠淤积症，并随后抽取肝静脉血检测胰岛素水平。如果钙刺激某一动脉情况下测得肝静脉胰岛素水平升高，这个动脉则为β细胞瘤直接供血的动脉，即肿瘤位于该动脉供血的胰腺区域内，有助于手术定位。此试验仅用于存在内源性高胰岛素血症性低血糖但放射学定位检查阴性的复杂病例。

治疗

治疗包括两方面：一是解除神经供糖不足的症状，二是纠正导致低血糖症的各种潜在原因。

对轻度到中等度的低血糖，口服糖水、含糖饮料，或进食糖果、饼干、面包、馒头等即可缓解。对于药物相关性低血糖，应及时停用相关药物。

重者和疑似低血糖昏迷的病人，应及时测定血糖，甚至无需血糖结果，及时给予50% 葡萄糖液60~100ml 静脉注射，继以5%~10%葡萄糖液静脉滴注，必要时可加用氢化可的松 100mg和（或）胰高血糖素 0.5~1mg肌内或静脉注射。

神志不清者，切忌喂食以避免呼吸道窒息。

使用胰岛素或促胰岛素分泌剂联合 α-葡萄糖苷酶抑制剂的病人，应使用纯葡萄糖来治疗有症状的低血糖。因为α-葡萄糖苷酶抑制剂减慢了其他糖类的消化，碳水化合物的其他形式如淀粉食物、蔗糖不能及时纠正含有α-葡萄糖苷酶抑制剂联合治疗引起的低血糖。

预防

识别低血糖高危患者：临床医生有必要准确识别低血糖高危患者，以便制定个体化的降糖管理方案。国际上也研发了多种低血糖风险预测模型，如基于空腹胰岛素、空腹血糖和总治疗时间3个变量的简易预测模型、数据驱动模型和简单低血糖风险评分等，均显示出相对良好的预测效果。

加强血糖监测：应用持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）技术能降低低血糖的发生风险。患者使用CGM后的目标范围内时间（ time in range，TIR）、低血糖时间、每周发生低血糖事件次数、平均血糖值和变异系数均有明显改善。

选择合适的降糖方案：降糖方案应用不当可能导致低血糖的发生，因此对于低血糖高危患者应选择低血糖风险较低的药物。口服降糖药物中，低血糖多见于使用胰岛素促泌剂治疗的患者。二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑二酮，以及新型降糖药物如胰升糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）等单药使用低血糖风险相对较低。此外，使用胰岛素治疗的患者也是低血糖的高风险人群，未来胰岛素的临床使用可考虑选择新型长效、超速效胰岛素类似物，以降低低血糖风险。

加强健康教育：低血糖症的预防主要是饮食规律，运动适量。对于糖尿病患者要特别注意胰岛素用量，日常饮食能补充身体必需的糖分，运动前后注意监测血糖情况。

预后

对于低血糖症患者的预后状况主要是存在产生负面情绪的可能性，此外对于糖尿病患者发生低血糖，甚至会加剧缺血性脑血管病疾病风险、影响患者免疫反应等。

加剧脑缺血疾病风险：对于糖尿病患者，与未发生严重低血糖的患者相比，发生严重低血糖的 2型糖尿病心力衰竭以及动脉粥样硬化性心血管疾病的风险增加，全因死亡率和短暂性脑缺血发作风险均增加。低血糖所致的脑损伤会进一步影响糖尿病患者的认知功能，老年1型糖尿病患者的严重低血糖与整体认知受损和语言领域认知受损均有关。此外，糖尿病低血糖可能影响儿童大脑发育，发生过严重低血糖事件的1型糖尿病患儿可出现大脑枕叶 /顶叶白质体积的明显减少。

可能影响患者免疫反应：患者发生低血糖期间可出现血液循环中促炎性的CD16 + 单核细胞比例增加，吞噬性的CD14 + 单核细胞比例降低，且单核细胞释放的肿瘤坏死因子 α和免疫细胞介素-1β水平升高。

可能产生负面情绪：低血糖症患者的疾病负担严重影响了患者的生活质量，可能使患者及其照护者产生焦虑、恐惧和无助等负面情绪，进一步增加低血糖症患者的医疗成本。

历史

1910年，波格斯（Porges）最早报道了内源性低血糖的相关信息，他发现1例患原发性肾上腺皮质功能低下（艾迪生病）患者在出现上述症状时血糖很低，因此引起人们的重视，至1921年加拿大医生弗雷德里克·班廷（Frederick Banting）与Best二氏发现胰岛素以来，扩大了人们对低血糖症状的认识。 1923年，Banting因发现一种提取胰岛素的方法而获得诺贝尔奖，胰岛素可以帮助糖尿病患者控制血液中异常的糖分。1924年，医学博士哈里斯（Harris）发现自发性低血糖即高胰岛素血症导致的低血糖， 1927年梅奥（Mayo）为一例严重低血糖的病人进行手术时发现胰岛细胞瘤伴有肝转移，1929年格拉汉姆（Graham）第一次成功地切除了功能性胰岛素瘤，治愈一例低血糖病人。1935年，惠普尔（Whipple）收集了75例并概括了胰岛素瘤所引起的临床症状，在1938年后，Whipple三联征一直被用来描述低血糖。在1949年，美国医学会向Harris颁发了杰出服务奖章，以表彰其领导低血糖研究取得重大突破。1973年，美国医学会把低血糖标示为非疾病。1994年美国医学协会家庭医疗指南（第三版）用一句简单的话概括了当时许多主流医生的态度："低血糖主要发生在糖尿病患者身上。"

公共卫生

2017年， Ada 指南采纳国际低血糖研究小组推荐，将低血糖分为3个等级：1级是血糖警戒值，即血糖≤3.9mmol/L，这一低血糖水平设定提醒患者和护理人员注意低血糖相关潜在危害，此类患者一般无低血糖症状，需速效糖类治疗并调整降糖治疗剂量预防低血糖发生。由于血糖≤3.9mmol/L高于非DM个体和DM控制良好患者出现低血糖症状时的血糖阈值，患者常有时间来预防临床低血糖发作。如果低血糖反复发作，需考虑改变治疗方案。2级是临床症状明显的低血糖，即血糖<3.0mmol/L，提示存在严重、具有临床意义的低血糖。这一低血糖水平与认知功能受损有关，反复发作可导致大脑感知低血糖能力下降。3级是严重低血糖，无具体血糖数值，是与严重认知障碍相关的低血糖症，需外部援助。

2021年，中华医学会糖尿病学分会发布《中国血糖监测临床应用指南（2021年版）》，强调了预防低血糖的重要性。指南中推荐人们可通过毛细血管血糖监测、糖化血红蛋白、糖化白蛋白和持续葡萄糖监测等方式进行监测。此外，美国临床内分泌医师协会/美国内分泌协会的指南推荐使用一些新的降糖药物，如DPP4抑制剂和GLP-1受体激动剂。鉴于这些药物对胰岛素的刺激和对胰高糖素的抑制作用是葡萄糖依赖的，因此低血糖的发生风险有所降低。

分型